Профессор Харченко В. П., профессор Паньшин Г. А.,                                            доцент Гваришвили А.А.

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»   Минздравсоцразвития России, Москва, Россия

 

Адьювантная лучевая терапия при комбинированном                                 лечении первичного рака трахеи

 

По данным  Peter B. et al. вплоть до 1991 г. в научной литературе было опубликовано всего  1200 случаев первичного рака трахеи и, в последующем, к 2001 году - еще около 800 случаев (18). При этом, по сводным данным, приводимым  в монографии J. Honings «Malignant Tumors of the Trachea», опубликованной в 2010 г.,   в доступной научной медицинской литературе (на английском языке) за период с 1960 по 2009 г.г. было обнаружено 1469 публикаций, посвященных проблеме первичных злокачественных опухолей трахеи, из которых лишь в 66 работах приводились данные о результатах лечения больных, представляющих группы из 10 и более пациентов (13).                                                          Необходимо также отметить, что в ней же подводится, своего рода, определенная черта под многолетними исследованиями, проводимыми большим коллективом авторов из Massachusetts General Hospital в течение более, чем 60-летнего периода времени (1946-2010 г.г.). Несомненно, что данный опыт по количеству и качеству проведенных исследований, касающихся, в том числе, и  различных вопросов лечебной тактики при злокачественных опухолях трахеи,  является на сегодняшний день наиболее

 

 

 

 

значимым и достоверным в клинической онкологии.                                                                                                                                  Проведенный нами анализ литературных данных  указывает на то, что первичный рак трахеи встречаются весьма редко и по  результатам проводимых, в частности, патолого-анатомических вскрытий после летальных исходов от различных злокачественных новообразований дыхательных путей, регистрируется в диапазоне от 0,075% до 0,19%.  Причем,  у взрослых он диагностируются, примерно в 90% случаев всех опухолевых поражений трахеи,  в то время, как у  детей - встречается лишь в 30% случаев (4, 7, 10, 11).

В основном, среди первичных злокачественных опухолей трахеи наиболее часто выявляются плоскоклеточная и аденокистозная формы  рака (1, 2, 9, 11, 14, 15, 20, 21, 22, 23).   

 При этом, плоскоклеточный рак встречается преимущественно у мужчин в возрасте 60-70 лет, в то время как аденокистозный – по заболеваемости равномерно распределяется между полами и наиболее часто диагностируется на  четвертом и пятом десятилетии жизни пациентов (3, 6, 9, 12, 16, 20, 22).                                                                                                              

Необходимо подчеркнуть, что развитие плоскоклеточного рака, во-первых,   неизбежно связано с курением, а, во-вторых, с тем, что он при диагностике, в большинстве случаев,  является уже местно-распространенным процессом и приблизительно у одной трети пациентов выявляются метастазы в лимфатически узлы средостения  и легкие, что не позволяет проводить радикальное хирургическое лечение в этой ситуации (5, 8, 9, 11).  В то же время аденокистозная  форма первичного рака трахеи, имеет склонность к распространению по подслизистым и периневральным пространствам с поражение регионарных лимфатических узлов лишь  у ~

 

 

 

 

10% пациентов и, как правило, без развития отдаленных метастазов (19). При этом, несмотря на то, что  аденокистозный рак трахеи отличается   медленным  и иногда довольно длительным, в течение нескольких лет,   развитием заболевания, коварство его проявляется отсутствием при этом характерных признаков опухолевого поражения дыхательных путей и, соответственно, не применением своевременных специальных мер предупреждения его дальнейшего развития и прогрессирования.                                                                                                                          

В своей последней публикации в этом журнале, касающейся вопросов чисто хирургического лечения первичного рака трахеи, мы останавливались на вопросах, освещающих современную хирургическую тактику, применяющуюся в нашем Центре при лечении данной категории онкологических больных (17). Учитывая, тот факт, что при комбинированном лечении первичного рака трахеи на хирургическом этапе его выполнения используются те же методические приемы,  что и при чисто хирургическом лечении, мы позволили, в данной статье еще раз  не останавливаться на их описании.

Комбинированное лечение было проведено 101 больному первичным раком трахеи с  использованием только  адъювантной лучевой терапии. При этом,    всем больным с аденокистозной и плоскоклеточной формами  рака первоначально применялась послеоперационная  лучевая терапия независимо от степени распространенности опухолевого процесса и/или наличия опухолевых клеток по краю резекции. Однако в дальнейшем, на основании полученных предварительных результатов, адъювантная лучевая терапия именно при аденокистозном раке трахеи использовалась лишь при местно-распространенном опухолевом процессе  или при обнаружении  в послеоперационном периоде наличия злокачественных

 

 

 

 

клеток по краям проведенной резекции.                                                                         Послеоперационный этап лучевой терапии   реализовывался с применением разовой очаговой дозы,  в пределах, от 2 до 3 Гр при ежедневном ритме облучения 5 раз в  неделю до подведения суммарной очаговой дозы, эквивалентной 46-50 Гр в  зависимости от клинической ситуации, спустя 3-4 недели после хирургического этапа лечения.  При этом, как правило, при облучении двух верхних отделов трахеи использовались двухпольные методики, а при облучении двух нижних отделов – трехпольные методики лучевой терапии.

Нами были изучены отдаленные результаты комбинированного лечения  52 больных аденокистозным раком трахеи и 49 больных плоскоклеточной формой заболевания.                                                                                                      Частота осложнений после радикальных резекций трахеи при всех формах рака составила 6,6%, послеоперационная летальность – 2,2% при отсутствии  летальных исходов после ларинготрахеальных резекций  и резекций шейного отдела трахеи.                                                         В целом, 5 и 10 лет прожили после комбинированного лечения, соответственно, 92,3% и 78,8%  больных первичным аденокистозным раком трахеи. При этом, при отсутствии раковых клеток по линии резекции эти показатели составили – 96,1% и 82,6% и, в то же время, при их наличии, соответственно, 86,5% и 63,4%. По опубликованным нашим данным в одном из прошлых номеров этого журнала аналогичные показатели после только радикального хирургического лечения при этой морфологической форме рака составили, соответственно,  85,1% и 68,1%,  и 70,2% и 19,1% (17).                                                                                                                                                  

 

 

 

 

 

В то же время, при комбинированной терапии 49 больных первичным плоскоклеточным раком трахеи 5 лет после лечения пережили 40,8% больных, а 10 лет – 16,3%, тогда как после лишь радикального хирургического лечения, - соответственно, 20,8%, и 4,6% (17).

Таким образом, анализируя наши  сравнительные данные хирургического и

комбинированного лечения первичного рака трахеи можно констатировать тот факт, что применение дополнительной послеоперационной лучевой терапии при наиболее часто встречающихся морфологических формах первичных злокачественных опухолей трахеи (аденокистозный и плоскоклеточный раки) позволяет получать более высокие результаты лечения, по сравнению с использованием при этой онкологической патологии   лишь одного хирургического метода (17).                                                                                              В целом,  на основании накопленного значительного многолетнего клинического опыта по применению лучевой терапии в лечении первичных злокачественных опухолей трахеи в настоящее время принципиальной позицией клиники РНЦРР является абсолютная необходимость проведения послеоперационной лучевой терапии всем, без исключения, больным после радикальной резекции первичного плоскоклеточного рака трахеи, независимо от наличия опухолевых клеток по границе резекции или метастазов в регионарных лимфатических узлах и аденокистозного рака при обнаружении этих факторов опухолевого процесса.                                                                                                                                                    

Литература:

1. Кузьмин И.В. Опухоли трахеи, 1999 г.                                                                                                         2. Ahn Y., Chang H., Lim   Y.S. et al. Primary tracheal tumors: review of 37 cases // J. Thorac. Oncol., 2009; 4(5):635-8.                                                                                                                          

 

 

3. Albers E, Lawrie T, Harrell J.H., Yi E.S. Tracheobronchial adenoid cystic carcinoma: a clinicopathologic study of 14 cases // Chest, 2004 March;125(3):1160-5.                                                                                                                         4.  Ampil FL. Primary malignant tracheal neoplasms: case report and literature radiotherapy review // J. Surg. Oncol., 1986;33:20–23.                                                                                                                                    5.  Bruce G.Habby, Lynn D.Wilson   Hand book of Radiation Oncology: Basic Principles and Clinical Protocols, 2008; 797 p. (p. 413).                                                                                                            6. Chetty R, Forder MD, De Groot M., Bowden G. Muco-epidermoid and adenoid cystic carcinomas of the tracheobronchial tree // Aust. N. Z. J. Surg., 1991 May;61(5):360-2.                                                                                                                           7.  Desai DP, Holinger LD, Gonzalez-Crussi F. Tracheal neoplasms in children. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.,1998 September,107(9 Pt 1):790-6.                                                                                                                             8. Gaissert H.A. Primary tracheal tumors. Chest Surg. Clin. N. Am., 2003 May;13(2):247-56.                                                                                                                   9. Grillo H.C., Mathisen D.J. Primary tracheal tumors: treatment and results // Ann. Thorac. Surg., 1990;49:69–77.                                                                                                        10. Grillo HC. Primary tracheal tumors. In: Grillo HC, editor. Surgery of the trachea and bronchi. // Hamilton, London: BC Decker; 2004. p. 208-47.                                                                                                                              11. Honings J., GaissertH.A., Verhagen A.F. et al. Undertreatment og Tracheal Carcinoma: MultidisciplinaryAudit of Epidemiologic Data // Ann.Surg.Oncol., 2008.                                                                                                                                         12. Honings J., Gaissert H.A., Ruangchira-Urai R. et al. Pathologic Characteristics of Resected Squamous Cell Carcinoma of the Trachea: Prognostic Factors Based on Analysis of 59 Cases // Virchows Archiv, 2009; 455(5):423-9.                                                                                                                                                                                                                                                                                            13.Honings J. Malignant Tumors of the Trachea. 2010, 159 р.                                                                                 

 

 

14. Licht PB, Friis S, Pettersson G. Tracheal cancer in Denmark: a nationwide study // Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2001 March;19(3):339-45.                                                                                                                                            15.Macchiarini P. Primary tracheal tumors // Lancet Jncol., 2006; 7(1):83-91.  16. Manninen M.P., Antila P.J., Pukander J.S., Karma P.H. Occurrence of tracheal carcinoma in Finland // Acta Otolaryngol., 1991;111(6):1162-9.                                                                                                                                                    17. Materialy Y11 miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Aktualne problemy nowoczesnych nauk – 2011», , 07-15 czerwea 2011 roku?,Volume 22, Medycyna Nauk biologicznych Fizyczna kultura i sport, p. 27-31.                                                                                                                             18. Peter B. Licht, Søren Friis, Gösta Pettersson. Tracheal cancer in Denmark: a nationwide study //    Eur. J.       Cardiothorac. Surg., 2001;19:339-345.                                                                                                                 19. Pearson F.G., Thompson D.W., Weissberg D. et al. Adenoid cystic carcinoma of the trachea // Ann. Thorac. Surg., 1974;18:16–29.                                                                                         20. Pearson F.G., Todd T.R.J., Cooper J.D. Experience with primary neoplasms of the trachea // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1984;88:511–516.                                                                                                                    21. Urdaneta, Alfredo I., Yu, James B., Wilson, Lynn D. Population Based Cancer Registry Analysis of Primary Tracheal Carcinoma // American Journal of Clinical Oncology: February 2011 - Volume 34 - Issue 1 - pp 32-37.                                                                                                                                                                   22. Xu L.T., Sun Z.F., Li Z.J., Wu L.H., Zhang Z.Y., Yu X.Q. Clinical and pathologic characteristics in patients with tracheobronchial tumor: report of 50 patients // Ann. Thorac. Surg., 1987 March;43(3):276-8.                                                                                                                                                                                       23. Zhengjaiang L., Pingzhang T., Dechao Z., Reddy-Kolanu G., Ilankovan V. Primary tracheal tumours: 21 years of experience at Peking Union Medical College, Beijing, China // J. Laryngol. Otol., 2008 March 11;1-6.