Медицина /1. Акушерство и гинекология

УДК: 618.177 – 072.1 + 616 - 089

К. мед. н. Рак Л.М.

Вищий державний медичний заклад України “Буковинський державний медичний університет”

ЕНДОСКОПІЯ І МІКРОХІРУРГІЯ ПРИ БЕЗПЛІДДІ В ПРОГРАМІ ДОПОМІЖНИХ РЕРПОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Дослідження стану порожнини матки та ендометрія є важливим етапом обстеження жінок, які страждають безпліддям [1]. Сучасний розвиток допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) поставив питання про необхідність вибору скринінгового методу дослідження стану порожнини матки та ендометрія у пацієнток ще до початку програми ДРТ [2,3]. Дискутабельним є питання необхідності застосування гістероскопії (ГС) вже перед першою спробою програми ДРТ [2]. Зазвичай, ретельне дослідження стану порожнини матки та ендометрія проводиться лише перед повторною спробою екстракорпорального запліднення при невдалій попередній спробі.

Метою дослідження є встановлення спектру діагностично-лікувальних можливостей гістероскопії в програмі підготовки пацієнток до ДРТ.

Результати дослідження. Проведено всебічне обстеження 103 пацієнток з безплідністю різного ґенезу перед програмою ДРТ (основна група) і 44 практично здорові жінки репродуктивного віку, які народжували і не мали проблем із зачаттям ( контрольна група).. Основна група була розділена на дві підгрупи – I (18 пацієнток з безрезультатними спробами ДРТ в анамнезі та II – (85 жінок з безплідністю, яким ДРТ планували провести вперше). Пацієнтки першої групи раніше на етапі підготовки до попередніх спроб штучного запліднення обстежувались за допомогою трансвагінальної ехографії, метросальпінгографії, соногістерографії.

Групи обстежених жінок були репрезентативними за віком (від 20 до 39 років), соціальною зайнятістю, наявністю соматичної патології. В анамнезі пацієнток I групи відмічено від однієї до шести безрезультатних спроб ДРТ, які проводились в стимульованих циклах. Аналіз результатів їх застосування у цих жінок показав, в основному, порушення процесів імплантації (у 94,44% жінок). Пацієнтки I та II груп практично не відрізнялись за структурою, тривалістю безплідності та запланованими методами ДРТ.

На етапі підготовки пацієнток до ДРТ проведена рідинна гістероскопія з прицільною біопсією ендометрія. Операції здійснювались за допомогою німецького гістероскопа фірми “Karl Storz” під внутрішньовенним знечуленням. При гістероскопії проводили візуальну оцінку стану порожнини матки та ендометрія, при необхідності – гістероскопічну корекцію діагностованої патології. Гістероскопія була доповнена морфологічним та мікробіологічним дослідженням біоптатів.

На першому етапі за допомогою гістероскопії у 100 жінок основної групи проведена діагностика порушень анатомічного стану порожнини матки (до них ми віднесли патологію ендоцервікса, аномалії розвитку, синехії, міому матки та аденоміоз). Трьом пацієнткам морфологічне та мікробіологічне дослідження ендометрія проведено шляхом аспіраційної біопсії слизової.

Виявлено достовірно більшу частоту зустрічання патології у жінок з безплідністю (патологія цервікального каналу виявлена лише в пацієнток основної групи – у 6,0% (6) жінок; анатомічні зміни порожнини матки та ендометрія – у 51 (51,0%) пацієнтки основної групи та у 2 (6,9%) жінок – контрольної (р<0,01)). В структурі виявленої патології – 3,0% склали поліпи ендоцервікса, 2,0% – стеноз і деформація цервікального каналу з порушенням його прохідності; істміко-цервікальна недостатність (1,2% жінок II групи), аномалії розвитку матки (24,0%) жінок; синехії (18,0%), аденоміоз (8,0%); інтерстиційно-субмукозна міома матки з деформацією порожнини (1,0%). В контрольній групі діагностована аномалія розвитку матки (дворога матка) (3,5±3,4% проти 24,0±4,3% аномалій розвитку в основній групі – р<0,001) та в одному випадку – синехії (3,5±3,4% проти 18,0±3,8%, р<0,01).

При порівнянні результатів гістероскопії в I та II групах встановлено однотипність та відсутність достовірних відмінностей між частотою зустрічання патологїі, яка може порушувати імплантацію в циклах ДРТ (11,1±7,4% та 4,9±2,4% випадків патології цервікального каналу (р>0,05), зокрема, в групах порівняння – 5,6±5,4% випадків поліпів, 5,6±5,4% випадків стійкої оклюзії ендоцервікса в І групі та, відповідно, 2,4±1,7% і 1,2±1,2% таких жінок у ІІ групі, р>0,05 в обох випадках; 11,1±7,4% та 9,8±3,3% жінок з внутрішньоматковою перетинкою в групах порівняння (р>0,05); 11,1±7,4%, та 8,5±3,1% випадків синехій II-III ступенів (р>0,05); 5,6±5,4% та 8,5±3,1% випадків аденоміозу (р>0,05). Отримані результати свідчать, що дана патологія підлягає вчасній діагностиці і корекції як перед вперше запланованими методами ДРТ, так і в жінок із безрезультатними в анамнезі, в т.ч. утрудненими спробами ДРТ.

Отримані результати обстежень показали велику цінність гістероскопії не лише як діагностичного методу, а і як лікувального. На основі отриманих даних та огляду літератури стосовно підготовки порожнини матки та ендометрія до ДРТ розроблено комплекс підготовчого лікування внутрішньоматкової патології перед реалізацією програми. Гістероскопія дозволила одразу провести необхідну її хірургічну корекцію під візуальним контролем за якістю маніпуляцій, що забезпечило повноту їх виконання, попередження виникнення рецидивів та зменшення травматизації сусідніх незмінених ділянок ендометрія. При необхідності проведення гістероскопічної корекції внутрішньоматкової патології ми дотримувались обмеження застосування електричної гістерорезектоскопії (ГРС) і надавали перевагу механіко-хірургічній ГС для запобігання термічного пошкодження ендометрія. Гістероскопія, застосована в пацієнток основної групи мала виключно діагностичне значення у 39,0 % обстежених (39 випадків), а в 61 жінки (61,0%) – діагностично-лікувальне.

При стенозі цервікального каналу проводили відновлення його прохідності з використанням жорсткого фіброгістероскопа малого діаметру (3,6 мм) на 3-й (останній) день менструації (для більш чіткої візуалізації напрямку та ходу цервікального каналу та уникнення псевдоходу). В одному випадку доступ до порожнини матки отримано після пластичної операції, під час якої був сформований повноцінний цервікальний канал. Гістероскопію проводили через 1 місяць після пластичної операції.

Поліпектомії підлягали всі виявлені поліпи. Поліпи цервікального каналу видаляли під контролем цервікоскопії, застосовуючи коагуляцію їх ложа з метою профілактики рецидивів; поодинокі поліпи ендометрія невеликих розмірів видаляли за допомогою гістероскопічних щипців або мікроножиць разом з ніжкою, перевагу надавали механіко-хірургічній поліпектомії. Прицільне видалення ділянок гіперплазованого ендометрія при вогнищевій гіперплазії проводили за допомогою гістероскопічних щипців або маленької кюретки лише в необхідному місці. При тотальній гіперплазії ендометрія, в т.ч. при тотальному поліпозі слизової, проводилось її тотальне видалення (вишкрібання) без застосування електрохірургії з морфологічною верифікацією діагнозу та наступною медикаментозною терапією.

Внутрішньоматковий адгезіолізис проводили за допомогою механіко-хірургічної гістерорезектоскопії за допомогою мікроножиць у жінок зі щільними внутрішньоматковими злуками, тонкі синехії роз’єднували тубусом гістероскопа або біопсійними щипцями. Звільнення трубних вічок від патологічних утворень проводили біопсійними щипцями. При наявності стенозу та деформації порожнини матки за рахунок злукового процесу проводили адгезіолізис з наступною корекцією форми порожнини матки інтраопераційно шляхом розширення її в поперечнику частково гострим (за допомогою мікроножиць), частково тупим (гістероскопічними щипцями) шляхом, після чого в порожнину матки вводили одну або дві (в залежності від форми та ступеня деформації порожнини) Т-подібні ВМС та перевіряли за допомогою ГС ефективність їх введення (розташування в порожнині матки). У подальшому такі жінки отримували замісну гормональну терапію протягом 3х місяців з контрольною гістероскопією через зазначений термін для перевірки ефективності лікування.

Повторні ГС (для перевірки ефективності відновлення форми та розмірів порожнини матки при її стенозі та деформації, після адгезіолізису, резекції внутрішньоматкової перетинки та видалення залозисто-фіброзних поліпів ендометрія) проведено в 9 жінок. В усіх випадках відмічено позитивний ефект лікування.

Етіопатогенетичну замісну гормональну терапію з урахуванням результатів обстеження призначали при порушеннях функціонального стану ендометрія за стандартними схемами і методиками.

Жінкам, в яких діагностовано інфекційне ураження ендометрія, призначали протизапальну терапію за загальноприйнятими схемами в стандартних дозах, рекомендованих для лікування урогенітальних інфекцій.

Висновки

1. Гістероскопія з прицільною біопсією ендометрія, морфологічним та мікробіологічним дослідженням біоптатів потребує застосування як перед повторними, так і перед уперше запланованими спробами ДРТ.

2. Окрім значних діагностичних можливостей, гістероскопія має важливе лікувальне значення на етапі підготовки до ДРТ, оскільки дозволяє одразу провести необхідну малотравматичну корекцію діагностованої патології.

Література

1. Кострова Е. В. Рецепторный статус эндометрия у женщин с различными формами бесплодия : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. : спец. 14.01.01 "акушерство и гинекология" // Кострова Е. В. – Казань, 2007. – 23 с.

2. Рак Л.М. Стан порожнини матки та ендометрія у жінок з безпліддям трубного ґенезу на етапі підготовки їх до допоміжних репродуктивних технологій / Л.М. Рак // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2013. – №4 (10), Т.ІІІ. – С. 92-96.

3. Рудакова Е.Б. Вспомогательные репродуктивные технологии. Проблемы потерь беременности / Е.Б. Рудакова, И.В. Бесман // Лечащий Врач. – 2010. – № 3. – С. 46–49.