Давидович. В.В., Грачев С.С.

УЗ «4-ая городская клиническая больница им. Н.Е.Савченко», Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ГОМЕОКИНЕЗА В ХОДЕ АНЕСТЕЗИИ БАРИАТРИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

 

Проблема ожирения не только сохраняет свою актуальность с течением времени, но и стремительно прогрессирует.  Если в настоящее время по  данным всемирной организации здравоохранения  около 400 миллионов человек на планете страдают от ожирения, то уже к 2015-2017 годам их будет более 700 миллионов. [1]. Увеличивается и количество морбидных форм ожирения, которые сопровождаются серьезными патологическими изменениями в организме, не чувствительны к консервативной терапии – единственным способом лечения которых остается хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение пациентов с морбидным ожирением требует тщательной оценки анестезиологического и хирургического риска [2,3]. В сравнении с пациентами с нормальной массой тела, пациенты с ожирением представляют группу с высоким риском периоперационных легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений. Причем риск осложнений находится в прямой зависимости от величины индекса массы тела, т.е. с увеличением индекса массы тела частота осложнений увеличивается. [4,5].

Целью данного исследования: явилось изучение и сравнительный анализ методик  анестезии и аналгезии у пациентов с морбидным ожирением.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность и эффективность комбинированной анестезии на основе высокой грудной эпидуральной блокады в сочетании с ингаляцией малых доз севофлюрана в составе газонаркотической смеси по сравнению со стандартной многокомпонентной сбалансированной эндотрахеальной анестезией.

2. Проанализировать динамику показателей гемодинамики и кислотно-основного состояния в периоперационный период у данной категории пациентов.

В настоящее исследование включено 60 пациентов (25 - 70 лет, ASA  III-IV) с морбидным ожирением (ИМТ  от 41 до 89 кг/м2), которым выполнялись бариатрические хирургические вмешательства.  Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от используемого метода анестезии: 1-я группа – 30 пациентов, которым выполнялась комбинированная анестезия на основе высокой грудной эпидуральной блокады в сочетании с ингаляцией малых доз севофлюрана в составе газонаркотической смеси; 2-я группа – 30 пациентов, которым выполнялась многокомпонентная сбалансированная эндотрахеальная анестезия по стандартизированной методике. Статистическая обработка данных проводилась с применением параметрических (M±SD) и непараметрических критериев (медиана, 25-й – 75-й процентили) с использованием пакета программ Statistica 6.0 для Windows. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов.

Показатель

Группы

1-я

2-я

Возраст, лет(M±SD)

47±9,6

45±10,5

Пол (м/ж), чел

6/24

6/24

Масса тела, кг (M±SD)

137,5±39,1

140±26,9

Рост, см (M±SD)

166,5±7,1

168,5±7,8

ИМТ, кг/м2 (M±SD)

50±12,9

51±10,3

ASA III, %

80% (24/30)

80% (24/30)

ASA IV, %

20% (6/30)

20% (6/30)

ИБС, %

60% (18/30)

50% (15/30)

Инфаркт миокарда (зоны гипокинеза), %

6,7% (2/30)

3,3% (1/30)

Артериальная гипертензия, %

93,4% (28/30)

93,4% (28/30)

Сахарный диабет, %

16,7%(5/30)

20%(6/30)

Нарушение функции внешнего дыхания, %

50% (15/30)

60% (18/30)

Дилатация камер сердца, %

40% (12/30)

50% (15/30)

Длительность операции, мин (M±SD)

75±22,6

72±24,2

Внутри выделенных групп не было отмечено значимых различий по антрометрическим данным, классу ASA, соматическому статусу, сопутствующей патологии, длительности хирургического вмешательства.

Премедикация в обеих группах проводилась атропином 0,1% в дозе 0,004-0,008 мг/кг, фентанилом 0,8-1,2 мкг/кг, а также диазепамом - 0,08-0,12 мг/кг.

У пациентов 1 группы проводилась пункция перидурального пространства на уровне Th8 в положении сидя. Индукция кетамином в дозе 1-1,5 мг/кг истинного веса пациентов,  релаксанция при интубации сукцинилхолином в дозе 1,5 мг/кг. Поддержание анестезии: газонаркотическая смесь  кислорода и севофлюрана, с добавлением закиси азота до МАС – 0,9-1,0, на фоне эпидурального введения местного анестетика – наропина 0,2-0,5% в суммарном количестве 10-15 мл. Поддержание релаксации осуществлялось введением недеполяризующих миорелаксантов: рокурония бромида (эсмерон) в дозе 0,5-0,6 мг/кг актуального веса или атракурия (тракриум) в той же дозировке.

Во 2-й группе пациентам проводилась многокомпонентная сбалансированная анестезия (МСА) по стандартизированной методике: индукция тиопенталом натрия 5–7 мг/кг. Интубация трахеи после релаксации сукцинилхолином - 1,5–1,7 мг/кг. Поддержание анестезии: кислородно-закисно-севофлюрановая смесь, Fi O2 = 35%, Fi N2O = 65%, Fi севофлюрана  0,9–1,2 об.%, С целью обезболивания и седации по ходу анестезии дополнительно вводился фентанил - 2,3–2,7 мкг/кг/час, дроперидол – 0,02-0,04 мг/кг. Поддержание релаксации: рокурония бромид в дозе 0,5-0,6 мг/кг актуального веса или атракурий в той же дозировке.

Результаты и обсуждение:

Показатели, характеризующие гемодинамику и газообмен в течение операции представлены в таблице 2.

Динамика величин артериального давления и ЧСС показала высокую гемодинамическую стабильность на всех этапах операции в обеих исследуемых группах, с тенденцией к нормализации исходно повышенного артериального давления, наиболее выраженная коррекция отмечена в 1-й группе.  Показатели SpO2 и EtCO2 в обеих группах соответствуют нормальным значениям.

Таблица 2. Показатели гемодинамики и газообмена в периоперационный период.

Показатель/

этап

(Ме (25-75 процентиль))

До операции

Через 15 минут

Середина операции

Конец операции

 

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

АД сист, мм.рт.ст

160

(150-165)

160

(140-160)

140  (130-140)*

130  (130-140)

120  (120-120)*

130 (120-140)

120  (110-130)*

130

(120-130)

АД диаст, мм.рт.ст

100

(80-100)

100

(80-100)

80

(80-80)

80

(70-80)

80

(60-80)

70

(70-80)

80

(60-80)

70

(60-80)

ЧСС, мин-1

83

(78-92)

82

(78-88)

83

(78-90)

81

(74-86)

80

(74-88)

80

(72-85)

82

(80-85)

80

(78-85)

SpO2, %

99

(96-100)

97

(96-100)

97

(96-99)

96

(94-97)

97

(96-100)

96

(95-97)

97

(96-100)

97

(95-97)

EtCO2, мм.рт.ст

39

(36-41)

37

(35-40)

39

(37-40)

38

(36-40)

40

(37-41)

38

(37-40)

40

(37-42)

39

(37-40)

 

Примечание: * p<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении между группами.

Важным критерием качества анестезии у пациентов с морбидным ожирением является обеспечение эффективного дыхания и газообмена в периоперационный период, что осложняется имеющимися исходно дыхательными расстройствами, такими как синдром гиповентиляции, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз [3].

Показатели характеризующие показатели КОС представлены в таблице 3.

Показатели газов крови, КОС и лактата в предоперационный период в обеих группах характеризовались умеренно выраженной гиперкапнией, умеренным респираторным ацидозом, скомпенсированным умеренным метаболическим алкалозом.

По ходу операции показатели КОС претерпевали изменения, связанные с накоплением кислых компонентов в крови, что отражалось  снижением уровня HCO3, истощением буферной емкости крови и увеличением лактата, статистически значимо выраженными у пациентов 2-й группы, с последующей нормализацией указанных показателей через сутки после операции.

Таблица 3. Показатели КОС  в периоперационный период.

Показатель/

Этап

(Ме (25;75 процентиль))

До операции

Основной этап операции

После операции

Через сутки

п/операции

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

pH

7,36

(7,34;

7,39)

7,36 (7,35;

7,37)

7,34 (7,32;

7,36)

7,33 (7,31;

7,35)

7,28 (7,24;

7,31)

7,28 (7,25;

7,32)

7,35 (7,33;

7,37)

7,35 (7,32;

7,37)

pCO2, мм.рт.ст

51,1

(47;

55,2)

50,1

(44,5;

52,6)

48,7 (43;

54,3)

45,2 (41,2;

51,2)

47,7 (40,5;

55)

49,7 (44,5;

52,9)

43,1 (39,2;

46,1)

41,9 (37,2;

51,8)

pO2, мм.рт.ст

28,9 (24,6;

33,7)

30,9 (25,67;

36,2)

42,8 (36,4;

48,1)

43,2 (37,6;

51,8)

36,7 (32,8;

40,2)

34,5 (28,3;

42,6)

34,6 (29,1;

43,2)

37,6 (25,6;

51,1)

HCO3, моль/л

24,9 (23,6;

26,4)

24,8 (23,7;

26,2)

23,7 (22,4;

24,6)

22,65 (21,2;

24,2)

20,1 (18,1;

22,6)

20,1 (18,9;

21,8)

21,7 (20,4;

23,5)

22,2 (20,5;

24,3)

ABE, ммоль/л

2,35

(-1,2;

4,1)

2,45

(0,3;

3,6)

0,85

(-1,6;

2,2)

-0,55

(-2,1;

0,4)

-2,9*

 (-6,5;

-0,4)

-4,25

 (-5,8;

2,2)

-1,25*

(-4;

1,2)

-1,95

(-4;

-0,1)

Лактат, моль/л

1,35*

(1;2,1)

1,1 

(1,1;1,9)

1,35*

(1,1;1,9)

1,6

(1,3;1,9)

1,65*

(1,1;2,1)

1,8

(1,4;2,1)

1,4*

(1,2;1,7)

1,85*

(1,5;2,3)

Глюкоза, моль/л

5,8

(5,3;6,6)

5,25

(4,8;6,3)

6,1

(5,2;7,9)

6,8

(5,9;7,6)

7,15

(6,4;9,2)

7,25 (6,2;8,4)

6,25 (5,4;6,9)

6,3

(5,6;6,9)

 

Примечание: * p<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении между группами.

Выводы:

1.       Комбинированная анестезия на основе кетамина, в сочетании с грудной эпидуральной анестезией 0,2-0,5% раствором наропина с фентанилом, а также ингаляции малых доз севофлюрана является эффективной и безопасной методикой антиноцицептивной защиты при хирургическом лечении пациентов с морбидным ожирением III-IV классов  по ASA.

2.       Антиноцицептивная защита при обеих методиках анестезии не приводит к значимому изменению показателей гемодинамики и гомеостаза, что подтверждается показателями кислотно-основного состояния.

 

Литература:

1.       ВОЗ. Информационный бюллетень N°311. Ожирение и избыточный вес. 2011 г.

2.       Эпштейн.С.Л. Особенности анестезии и аналгезии  при хирургическом лечении пациентов, страдающих морбидным ожирением. // Региональная  анестезия и лечение острой боли. – 2009, с 43-60.

3.       Adams J. P.,  Murphy P. G. Obesity in anesthesia and intensive care. Br. J. Anaesth. (2000) 85 (1): 91-108.

4.       Helling T.,Willoughby T., et al. Determinants of the need for intensive care and prolonged mechanical ventilation in patients undergoing bariatric surgery. // Obes. Surg.- 2004. 22-34

5.       Ogunnaike B.O.,  Jones S.B.,  Jones D.B., etc. Anesthetic Considerations for Bariatric Surgery. A & A December 2002 vol. 95 no. 6 17-25