Смирнова Г.Ф., Кириченко
А.Д., Фетисова Т.И., Лопатин О.Л., Колесников Я.М., Магарилл Ю.А.
Кемеровский областной клинический
онкологический диспансер,
Кемеровская государственная
медицинская академия,
г.Кемерово.
«Гигантская опухоль яичника ».
Клиника гигантских опухолей яичника развивается постепенно, на начальных
этапах развития , как правило, бессимптомно. По морфологическому строению это
чаще всего доброкачественные или
злокачественные муцинозные опухоли. По
мере увеличения размеров опухоли появляются клинические симптомы, которые можно
подразделить на 2 группы: субъективные и объективные симптомы.
К субъективным симптомам относятся: боли в
животе различной степени интенсивности
и разнообразного характера ( ноющие, давящие, раcпирающие и т.п.),
Боли в пояснице и в крестцовой области ( 59,4%) ; нарушения менструального цикла , возникающие за 1-12
месяцев до появления пальпируемой опухоли и выражающиеcя менометроррагиями,
альгодисменореями или кровотечениями в глубокой менопаузе (29,8%), нарушение
функции желудочно-кишечного тракта, начиная с
легкого дискомфорта, наклонности к запорам и до развития явлений
кишечной непроходимости (10%) ;
нарушения со стороны мочевыделительной системы в виде затруднений мочеиспускания,
снижения суточного диуреза (10%). Кроме того,
при увеличении размеров опухоли развиваются субъективные симптомы общего
характера: слабость, быстрая утомляемость, плохое самочувствие, потливость,
периодическое повышение температуры тела, головокружение, нарушение сна и
аппетита.
В объективным симптомам развития
гигантской опухоли яичника относятся увеличение объема живота за счет активного роста опухолевых масс или
накопления свободной жидкости в брюшной полости ( асцит) .
Опухоль яичника преимущественно растет
постепенно . Достигая гигантских размеров, поднимает диафрагму , нарушая
экскурсию легких, выполняет собой всю брюшную полость, становится неподвижной и
несмещаемой, смещает и сдавливает петли кишечника, сдавливает мочевой пузырь и
мочеточники. У пациентки появляются давящие и распирающие боли в животе , тяжесть в животе, нарушение питания
( прием малых порций пищи), нарушение дыхания ( одышка), изменение массы тела,
изменение кожи живота ( стрии, отек, инфильтрация, усиление рисунка подкожных
вен), изменение формы пупка ( « выворот»), отеки ног, учащенное или , наоборот,
затрудненное мочеиспускание, запоры, нарушение отхождения газов, кровотечения
из половых путей ( при неэпителиальных опухолях, сопутствующей гиперплазии или раке эндометрия).
Наиболее
часто сообщение о гигантских опухолях яичника публиковались в медицинской
литературе ХIХ и ХХ вв. ( ( Груздев, Орлов,
Черевков, Ульяновский, Демьянов, Стучинский, Скробанский, Штеккель и др.). Описаны случаи, когда вес и
величина этих кист превышали вес и величину тела их носителя. Так, Франц сообщает о кисте, весившей 80кг, Спон ( Sphon) из Америки сообщает о случае кисты, весившей
328 американских фунтов ( 1 американский фунт равен 453,59 граммов или
0,45359кг (Скробанский К.).[4].
Колоссальная
киста ( Славянский).[4].
Гигантская
киста яичника у 40-летней китаянки. Окружность живота- 156см. Больная все время
в течение 4 лет сидела, большей частью
с подвернутыми ногами. Заметила увеличение объема живота 10 лет назад. [5].
Женщина
с громадной опухолью яичника. Резкое исхудание. Окружность живота 160 см.(
Штеккель В.) [5].
Величина
опухолей может быть разнообразной, при известном терпении больной она может
достигать гигантских размеров. Но подобные гигантские опухоли встречаются все
реже, и в данное время мы уже значительно меньшие опухоли называем огромными:
случай Керера, где вес опухоли, содержащей 26л жидкости, был равен 33,3 кг;
случай Каца с опухолью в 29 кг весом и с содержанием 25 л жидкости, причем вес
тела после операции составлял 34,9 кг. [ 5 ].
В современной медицинской литературе
опубликованы единичные наблюдения пациенток с гигантскими опухолями яичников (
Вишневская, Кедрова, Нечаева). В зарубежной литературе описаны доброкачественные муцинозные цистаденомы массой до 120кг.
В клинической практике и в настоящее время
довольно часто гигантские опухоли яичника принимаются за напряженный асцит, а
изменения, возникающие в органах брюшной полости, вызванные длительным
давлением опухоли на последние, за патологию этих органов ( портальная
гипертензия, цирроз печени,
спленомегалия, опухоль кишечника и т.п.). Хотя для гигантских опухолей яичника,
в отличие от асцита , характерны ряд
признаков: «шарообразная» форма живота
в вертикальном и горизонтальном положении пациентки; пальпируемая толстая
капсула с бугристой неровной поверхностью за счет многокамерности опухоли;
неоднородность консистенции самой опухоли; при сканнировании -ЭХО-признаки
опухолевых масс. УЗИ органов брюшной полости позволяет определить и
локализовать место ее расположения, уточнить протяженность, связь со
смежными анатомическими структурами и
показать возможность хирургического удаления такой опухоли. Среди
дополнительных методов исследования обязательным является цитологическое исследование мазков из осадка
асцитической и плевральной жидкости, а также
смывов, полученных при пункции дугласова пространства.
Публикация клинического наблюдения
пациентки Н. преследует цель обратить внимание клиницистов на то, что и в
современной медицинской практике встречаются случаи длительно существующей
гигантской опухоли яичника, которая
ошибочно может быть диагностирована как асцит при соматической патологии.
Ошибка в диагностике может привести к
выбору неадекватной тактики лечения. Данный случай также демонстрирует
оптимальный рациональный по размеру опухоли
операционный доступ, позволяющий наиболее полно и эффективно выполнить весь объем операции и снижающий риск интра- и послеоперационных осложнений.
Рис.№1.Костные ориентиры для операционного
доступа.
Больная Н., 49лет , проживающая в г.
Березовском, работающая продавцом, обратилась в ОКОД 05.05.2010. Направлена с
места жительства с предварительным диагнозом: Опухоль яичника.
Из анамнеза пациентки: менструальный цикл установился с 15
лет, регулярный. Последние месячные – 13.04.2010. Беременностей-2 ,
закончились срочными самостоятельными родами, б/о, м/а-0. Контрацепцией в
течение половой жизни не пользовалась. Гинекологические заболевания отрицает.
Соматические заболевания: Гипертоническая болезнь-11 . ХСН-1. ФК-11.
Ожирение-1У ( в течение жизни).
Увеличение
объема живота пациентка начала отмечать с ХI.2009г, связала этот факт с ожирением и
самостоятельно с ХI.2009 по 02.2010 принимала препараты
для снижения массы тела (ксеникал, линдакса). Нарушений менструального цикла не
было. За врачебной помощью обратилась
лишь в 02.2010. На приeме у терапевта 16.02.2010
предъявляла жалобы на увеличение
объема живота, отеки ног,
выраженную одышку, снижение общей работоспособности, повышение массы тела до
155,5 кг.
Терапевтом
выставлен предварительный диагноз:
Цирроз печени. Асцит. Проведено УЗИ
брюшной полости (16.02.2010).
Заключение: Диффузные изменения печени
(кисты), очаговые изменения в правой доле печени. Гепатомегалия.
Спленомегалия. Признаки портальной гипертензии. Структурные изменения в обеих
почках. Признаки асцита. Назначены мочегонные препараты (верошпирон, фуросемид)
в течение 2х недель, по окончании этого лечения больная отметила ухудшение самочувствия, усиление одышки,
появление болей в пояснице, увеличение объема живота. В связи с неясным
диагнозом и отсутствием ожидаемого эффекта от применения мочегонных препаратов
пациентка с диагнозом: Цирроз печени, портальная гипертензия направлена в гепатологический
центр г. Кемерова. В гепатологическом
центре проведено дообследование, по результатам которого сделано заключение:
данных за цирроз печени нет (нет портальной гипертензии по данным УЗИ и ФГДС,
печеночные пробы без изменений), тумор яичника. Консультирована
онкогинекологом и с диагнозом: Гигантская опухоль яичника 05.05.2010 госпитализирована в
гинекологическое отделение ОКОД. При госпитализации пациентка самостоятельно
передвигалась с трудом, не могла находиться в горизонтальном положении на
спине. Отмечалась выраженная отечность ног.
Живот был резко увеличен в размерах, по наивысшей точке до 161 см.
Кожа живота со вторичными изменениями (инфильтрация, гиперкератоз,
множественные стрии и т.п., преимущественно в гипогастрии (Фото №1, 2, 3).
06.02.2010 с целью верификации диагноза
и облегчения состояния пациентки по контролем УЗИ найдена точка интимного
подрастания опухоли к передней брюшной стенке. Проведена пункционная биопсия опухоли. Эвакуировано 30
литров густой слизеобразной жидкости (Фото№ 4, 5). Цитологическое исследование
жидкости: № 2807-2818 от 11.05.2010: Слизь. Самочувствие и состояние пациентки
улучшилось, что позволило повести дообследование: ФГС, ФКС,
Р-н ОГК- патологии нет.
14.05.2010 пациентке Н. под ЭТН выполнена лапаротомия. Перед
бригадой стояла задача найти рациональный оптимальный операционный доступ в брюшную полость. Ориентиром были точки
костных образований: crista iliaca
anterior superior, которые были значительно выше точки пупка из-за перерастяжения
передней брюшной стенки и свисания его в виде фартука. При лапаротомии был выбран
верхнесрединный разрез выше пупка на
протяжении 20 см по длиннику по выбухающей части опухоли.( Рис№ 1, Фото № 6).
На разрезе отмечается повышенная инфильтрация передней брюшной стенки,
выраженная лимфорея подкожной клетчатки. В операционную рану предлежит капсула
опухоли, местами подрастающая к брюшине передней брюшной стенки. Опухоль
многокамерная, с неровной поверхностью, гигантских размеров, исходящая из правых яичников, выполняла всю
брюшную полость ( 70х50х50 см- размер опухоли
после эувакуации из нее 30л густой жидкости).( Фото №7). Содержимое
опухоли- жидкость муцинозного характера, бурого цвета. Опухоль удалена, направлена
на срочное гистологическое исследование. Гистологический результат: цистаденома
низкой степени злокачественности.
Окончательный ответ после проводки.
При ревизии органов брюшной
полости: печень гладкая, л/узлы не увеличены. Кишечник, б/сальник не изменены.
Матка до 8 нед, плотная. Левые
придатки не увеличены.
Операция выполнена в объеме экстирпации матки
с придатками с резекцией б/сальника. Послеоперационный период без
осложнений. Окончательный гистологический результат: № 5073-5106р от 21.05.2010: Муцинозная цистаденокарцинома правого яичника. Маточные трубы, шейка матки – обычного
строения. Лейомиома тела матки до 1 см в Д.
Эндометрий атрофичный. Текоматоз
левого яичника. Б/сальник- обычного строения.
Суммарная
масса удаленной опухоли яичника составила 53 кг. Вес больной снизился со 155,5
кг до 102,5кг( практически на 1/3 исходного веса).
Таким образом, диагноз устанавливается на
основании анамнеза, клинического
течения заболевания, даных
бимануального или ультразвукового
исследования.
При осмотре
выявляется различной величины и
формы опухолевое образование в малом тазу, безболезненное, умеренно или
ограниченно смещаемое, с бугристой или
гладкой поверхностью, имеющее плотную или тугоэластическую консистенцию.
Бессимптомное развитие опухолевого процесса в яичниках на ранних стадиях
заболевания вынуждает клиницистов разрабатывать более совершенные методы их
распознавания и выделять так называемую группу больных повышенного риска.
Степень выраженности боли зависит от
индивидуальных особенностей
женщины, порога ее болевой чувствительности и возможных дегенеративных
изменений в опухоли. При подозрении на
опухоль яичников следует обязательно проводить ультразвуковую томографию,
которая является вторым этапом исследования после гинекологического.
Литература:
1.Вишневская
Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск» Беларусь,1994,496с.
2.Глазунов
М.Ф.Опухоли яичников.- Л:Медгиз,1961.
3.Нечаева
И.Д. Опухоли яичников. Ленинград «Медицина».Ленинградское отделение,1987,214с.
4.Скробанский
К. Учебник гинекологии. Медгиз. Москва-1938-Ленинград, 424с.
5.Штеккель
В. Гинекология. Медгиз-Биомедгиз-1936, 622с.
6.Philip J.Disais MD, William T.Creasman MD: Clinical Gynecologic
oncology ,18:346 ,2012.
