Д.м.н. Мартынов В.А., к.м.н. Шутова О.В., к.м.н. Романова Н.Н.,

к.м.н. Козловцев М.И., Козлова В.И., Гарев А.А., Смирнова Е.Н.,

Сорока Е.В., Щеголькова О.И., Серьгина Е.В.

Рязанский государственный медицинский университет им. академика

И.П. Павлова, Рязанская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Россия

Клиническая характеристика ботулизма

за последние 15 лет

Ботулизм относится к числу наиболее опасных инфекционных заболеваний, хотя составляет в их структуре ничтожные доли процента. Трудно назвать другую патологию, при которой была бы так высока частота диагностических ошибок. Лечение больных ботулизмом, несмотря на всесторонне разработанные принципы, всегда сопряжено с огромным эмоциональным напряжением лечащего врача. С одной стороны, в крайне тяжелых случаях возможно полное выздоровление, с другой, легкое течение может внезапно осложниться развитием несовместимых с жизнью состояний. В патогенезе ботулизма изначально заложены условия развития острой дыхательной недостаточности – основной причины летальных исходов.

Изучена клиника ботулизма за период с 1995-2009 гг. у 46 взрослых больных по материалам клиники инфекционных болезней РязГМУ. Заболеваемость была связана с употреблением в пищу продуктов домашнего консервирования – преимущественно соленых или маринованных грибов (67,4%), а также вяленой рыбы (19,6%), овощных консервов (6,5%), тушенки и сала (6,5%). Роль грибов в заболеваемости ботулизмом убедительно продемонстрировали 2010 и 2011 годы, когда в связи с засухой не было грибов, и не наблюдалось ни одного случая ботулизма. В 11 случаях заболевание имело семейный характер с числом пострадавших от 2 до 4 человек. Токсин типа А идентифицирован у двух пациентов, типа В – у четырех.

Инкубационный период колебался от 15 часов до 4 суток. У большинства больных первыми проявлениями ботулизма были диспепсия (71,7%) на фоне слабости и сухости во рту. Из них у половины в сочетании с неврологическими нарушениями – «туман» перед глазами, тяжесть в верхних веках. В остальных (28,3%) случаях манифестной была офтальмоплегия. К началу вторых суток на фоне нарастающей слабости нарушение зрения отчетливо проявилось у 91,3% заболевших, а также возникли затруднения глотания сухой пищи (65,2%), затем - поперхивание (60,9%), охриплость и гнусавость в 76,1%. У 10 человек (20,7%) к концу вторых - началу третьих суток появилось чувство нехватки воздуха.

При первичном обращении больных за медицинской помощью ботулизм диагностирован лишь в 54,3% случаев. Поскольку больные акцентировали внимание на каком-то преобладающем синдроме, это явилось в 45,7% случаев причиной диагностических ошибок, иногда дважды у одного пациента. Диагностировались ПТИ, дизентерия, гастрит, кишечная непроходимость, ангина, ларингит, нейроциркуляторная дистония и другое с проведением соответствующего обследования. Госпитализация больных была преимущественно поздней: в 65,2% - на третий-пятый день болезни, в 13% - на шестой-девятый день и только в 21,8% - на первый-второй день.

При осмотре, прежде всего, обращала на себя внимание бледность наружных покровов у всех больных и цианоз в 32,6% случаев. У всех пациентов наблюдалась офтальмоплегия, мидриаз с отсутствием или вялой реакцией зрачков на свет в 82,9% случаев, в сочетании с анизокорией. У трети больных – 34,8% - была нарушена конвергенция. В двух случаях движения глазных яблок отсутствовали. У половины больных – 52,2% - отмечался птоз верхних век от легкого до ярко выраженного. Также обращала на себя внимание амимия у 52,2% пациентов. У большей части – 78,3% случаев – отмечалась охриплость и гнусавость голоса. Определялись сухость и гиперемия слизистой оболочки полости рта, густо обложенный налетом язык, ограничение подвижности мягкого неба. У 17,4% больных обнаружена неподвижность мягкого неба и отсутствие глоточного рефлекса. Нарушения сердечно-сосудистой системы характеризовались тахикардией и приглушением тонов. Артериальное давление оставалось нормальным. Изменения на ЭКГ свидетельствовали о метаболических нарушениях в миокарде. У всех больных отмечено вздутие живота и запор, у четверых – парез мочевого пузыря с затруднением мочеиспускания.

Различной степени нарушения дыхания в общей картине ботулизма прослеживались у десяти больных. Из них у двоих нарушения дыхания выявлены при целенаправленном расспросе и ограничивались только чувством нехватки воздуха. Среди восьми больных с клиническими нарушениями дыхания было 4 мужчины и 4 женщины в возрасте от 28 до 63 лет. Имеющиеся у них сопутствующие заболевания не могли оказывать влияния на вентиляционную функцию легких. Эпидфактором служили грибы в шести случаях и вяленая рыба. Обращали на себя внимание короткая продолжительность инкубационного периода и бурное прогрессирование симптомов болезни. Инкубационный период у пятерых был досуточным, у троих – 1-2 суток. В целом клиника ботулизма у этих пациентов характеризовался классическими синдромами. Ранним проявлением болезни была мышечная слабость, у четверых до атаксии и головокружения. В шести случаях наблюдалась диарея. На второй день болезни возникла невозможность проглатывания твердой пищи, поперхивания, дизартрия, тяжесть в верхних веках, «туман» и двоение предметов, запор и у двоих – атония мочевого пузыря. К концу второго - на третий день болезни присоединилось чувство нехватки воздуха, одышка, желание и непродуктивность глубокого вдоха. Эти явления в положении больных лежа усиливались, у двоих дыхание становилось невозможным. При первичном обращении за медицинской помощью ботулизм диагностирован в пяти случаях, в остальных диагностированы ПТИ, энцефалит, НЦД. Госпитализировались больные, несмотря на бурную клинику, поздно: пятеро – на второй-третий день, трое – четвертый-пятый день болезни. Ведущей у всех была жалоба на нехватку воздуха. Они пытались принять вынужденную позу. В четырех случаях дыхание осуществлялось с помощью вспомогательной мускулатуры. Отмечались уменьшение экскурсии грудной клетки, поверхностный характер дыхания и тахипное до 22-24 дд в одну минуту. При аускультации определялись участки ослабленного и жесткого дыхания. Острая дыхательная недостаточность сопровождалась цианозом, тахикардией, глухостью сердечных тонов. Артериальное давление оставалось нормальным.

Развернутая картина острой дыхательной недостаточности дополняла клинику тяжелого ботулизма. Офтальмоплегия сопровождалась птозом век, трое больных не могли открыть глаза без помощи рук. Отмечался мидриаз, в двух случаях - с анизокорией. Реакция зрачков на свет была очень вялой или отсутствовала. Visus не превышал 0,1-0,3. Была резко нарушена конвергенция, у двух больных движения в глазных яблоках отсутствовали. Во всех случаях наблюдались дисфагия, дисфония и дизартрия. Глоточный рефлекс у пяти пациентов отсутствовал. Мионевроплегия проявлялась амимией, слабостью в конечностях, атаксией. Отмечалась атония кишечника с запором и вздутием живота. У двух больных – также атония мочевого пузыря с неполным опорожнением и даже необходимостью его катетеризации в одном случае.

Нарушения спонтанного дыхания и любой степени глотания жидкости считалось критерием тяжелого состояния больных. Из 46 человек почти у трети – 32,6% - наблюдалось тяжелое течение болезни, в 45,6% случаев – среднетяжелое и 21,8% случаев – легкое. Тяжелые больные нуждались в интенсивной терапии – в АРО. Массивная дезинтоксикационная и сывороточная терапия в большинстве случаев стабилизировала состояние больных. Однако в четырех случаях наблюдалось прогрессирование процесса с нарастанием бульбарных расстройств или острой дыхательной недостаточности. Четверо больных были переведены на ИВЛ. Двоим проведена трахеостомия, одному вводился назогастральный зонд. Доза противоботулинической сыворотки составляла до 60 тыс. МЕ типов А и Е и до 30 тыс. МЕ типа В.

Склонность легких к ателектазированию, вследствие пареза дыхательных мышц, явилась условием развития пневмонии у 5 из 8 больных с острой дыхательной недостаточностью, в сочетании с аспирационным фактором у 3 из них. В случае с крайне тяжелым течением ботулизма, осложненного пневмонией, с массивной антибиотикотерапией развился сепсис, септический эндокардит, пролежни. Еще в одном случае ботулизм осложнился интоксикационной миокардиодистрофией. У больного 42 лет без фоновой патологии сердца развилось редкое осложнение – острая сердечно-сосудистая недостаточность с атриовентрикулярной блокадой на ЭКГ и остановкой сердца – «сердечная» смерть при ботулизме.

Таким образом, ботулизм является одной из сложнейших междисциплинарных проблем практического здравоохранения, заслуживающих внимания специалистов различного профиля. Трудности диагностики, непредсказуемость течения, угрозы летальных исходов позволяют считать проблему ботулизма не менее актуальной, чем широко распространенных заболеваний.

Литература:

1. Мартынов В.А. «Ботулизм» / В.А. Мартынов // учебное пособие для врачей слушателей ФДПО по специальности «инфекционные болезни», - ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2012.- 93 с.

2. Никифоров В.Н. Ботулизм / В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров. - Л.: Медицина, 1985. - 200 с.

3. Никифоров В.В. Ботулизм: клинические особенности и современные подходы к терапии / В.В. Никифоров // Терапевтический архив - 2001. - т. 73, №11. - С. 97-100.

4. Романова Н.Н. Оценка первичной диагностики и интенсивной терапии ботулизма / Н.Н. Романова, Е.В. Сорока, О.Н. Митин // Тез. докл. Всеросс. конф. «Интенсивная терапия инфекционных заболеваний». - С-Пб. – 1993. – с. 80-81.