В.В.Бойко, А.В.Токарев, А.Г.Краснояружский

Харьковский национальный медицинский университет

Методы временного гемостаза при хирургическом лечении больных с легочными кровотечениями

Разработка новых эффективных методов гемостаза легочных кровотечений (ЛК) у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) – актуальная проблема торакальной хирургии.

В настоящее время перспективным направлением является применение малоинвазивных технологий. Однако проведенные нами исследования показали, что эндоваскулярные вмешательства в зоне бронхиальных артерий в период кровотечения, особенно обильного, являются крайне сложными и требуют тщательной подготовки как больного, так и хирурга. В связи с этим, мы предлагаем перед проведением эндоваскулярной диагностики использовать комплексные мероприятия для временной остановки ЛК, включающие в себя управляемую гипотонию и пломбировку бронхов.

Цель работы - изучение эффективности применения управляемой гипотонии и обтурации кровоточащего бронха (пломбировка бронха), как способа временного гемостаза, в программе комплексного лечения больных с ЛК.

Материал и методы. Обследованы: 141 больной ХНЗЛ, осложненных ЛК, в возрасте от 20 до 68 лет. Больные были распределены по степеням тяжести кровопотери по клинико- лабораторной классификации ЛК, которая является несколько измененной классификацией В.И.Стручкова и Л.М.Недвецкой, следующим образом: кровопотеря I степени тяжести диагностирована у 61, 7% пациентов, кровопотеря II степени тяжести диагностирована у 23, 4%, кровопотеря III степени тяжести – 11,3%, профузное кровотечение – 3,5%.

Согласно принципам индивидуализированной хирургической тактики при ЛК у больных с ХНЗЛ выделяли пациентов, которые наиболее склонны относительно развития рецидива кровотечения в ранние сроки с момента госпитализации, определяли степень операционного риска и максимально полно обследовали больных. В связи с этим, определяли необходимые мероприятия по коррекции выявленных нарушений в системах гомеостаза, индивидуализировали, по необходимости, объем предоперационной подготовки и оперативного вмешательства, а также намечали профилактические мероприятия по возможным осложнениям.

В группе сравнения всем больным с ЛК, обусловленными ХНЗЛ, назначалась гемостатическая терапия: в/в введение 5% Σ-АКК, в/в введение 1% р-ра хлористого кальция в количестве 200-400 мл, в/м вводили раствор этамзилата, р-р дицинона, викасола.

При ЛК II и III степени тяжести ( согласно классификации В.И.Стручкова, 1963г.) проводимую терапию дополняли введением реополиглюкина, свежезамороженной плазмы, 10% р-ра альбумина, инфезола, аминосола, переливали одногруппную эритроцитную массу.

Всем больным с ЛК I-III степени тяжести обязательно катетеризовали подключичную вену, а в случае профузного ЛК больных переводили в реанимационное отделение, где проводили интенсивную гемостатическую терапию. Гипоксемию устраняли путем постоянных аспираций крови из бронхов. Из 63 больных основной группы - 55 пациентам (43 были с ЛК 1 степени тяжести и 12 – с ЛК 2 степени тяжести) комплексная гемостатическая терапия проводилась в совокупности с искусственной управляемой гипотонией, которая достигалась с помощью введения ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, арфонад), что привело к понижению уровня АД на 10-30 мм. рт. ст. Разовая и суточная доза указанных препаратов подбиралась индивидуально. Средняя продолжительность искусcтвенной гипотонии составляла 3-5 дней после полной остановки кровотечения. В случаях, когда управляемая гипотония в сочетании с гемостатической терапией привела к уменьшению интенсивности кровотечения, проводилась эндобронхиальная окклюзия бронха, из которого наблюдалось выделение крови.

Благодаря этому методу у 12 (19,1%) больных с легочным кровотечением, удалось достичь временного гемостаза . Во всех 12 случаях, когда состояние больного позволяло выполнить оперативное вмешательство, эта методика дала возможность после коррекции гомеостаза в сроки от 3-10 дней выполнить его со значительно меньшим риском для больного.

Выводы: На основании результатов проведенных исследований считаем, что оптимальная хирургическая тактика, направленная на улучшение результатов лечения и уменьшения частоты осложнений у больных с ЛК, должна включать комплексные мероприятия для временной остановки ЛК, включающая в себя управляемую гипотонию и пломбировку бронхов. Это обеспечивает спокойное, не ограниченное по времени, эндоваскулярное обследование, и при необходимости, выполнение эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий .

Проведенные исследования показывают, что малоинвазивные методы гемостаза с применением консервативных комплексных методов являются высокоэффективными, малотравматичными и надежными методами остановки легочных кровотечений.