Медицина
7. Клиническая медицина
Пестрикова Л.Е.
Омский областной клинический
противотуберкулезный диспансер, Россия
К вопросу об исследовании
диагностического материала
на неспецифическую флору
В современной клинике туберкулеза значительную роль играет неспецифическая микрофлора, приводящая к хроническим воспалительным процессам, которые осложняют течение основного заболевания, требуют своевременной их диагностики и дополнительной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
В
настоящее время в пульмонологии наблюдается сближение общетерапевтической
клиники и клиники туберкулеза, в связи с чем перед фтизиатрами чаще встают
вопросы дифференциальной диагностики специфического процесса и других
заболеваний легких, прежде всего хронической неспецифической пневмонии.
Клиническая
картина болезни при вторичных бактериальных инфекциях разнообразна по характеру
течения и локализации.
Частота
неспецифической инфекции у больных туберкулезом легких составляет по последним
данным 60%, а с пневмосклеротическими изменениями до 90%.
Неспецифическая
инфекция в форме эндобронхитов отмечается у 70-80% больных, нарушение
стерильности крови – у 27,6 %, при этом – у 9% больных наблюдается септическое
состояние.
Особое
значение неспецифическая инфекция приобретает в хирургической клинике
туберкулеза, способствуя возникновению ряда послеоперационных осложнений:
пневмоний, нагноение околопочечной клетчатки, образованию свищей и т.д.
Основными
возбудителями вторичной инфекции являются условно-патогенные микроорганизмы:
большое значение, особенно в последнее время, приобрели гр + кокковые
микроорганизмы, энтеробактерии, а также неферментирующие бактерии.
Возрастающую
роль играют не спорообразующие аэробы, стрептококки группы В и некоторые другие
виды, роль которых в инфекционной патологии в недавнем прошлом мало известна.
В
лаборатории Омского областного клинического противотуберкулезного диспансера
(ОКПТД) при исследовании диагностического материала на неспецифическую флору
идентификации подлежат все виды микробов, выделенные из исследуемого материала.
При
постановке диагноза неспецифической инфекции учитываются следующие
микробиологические критерии этиологической значимости выделенных
микроорганизмов:
1.
Массивность обсеменения исследуемого материала, т.е. учитывается рост
микроорганизмов более 106 в 1 мл диагностического материала.
2.
Многократность обнаружения микробов одного вида от одного больного.
3.
Выделение потенциально-патологической культуры микроорганизма, имеющего
однородную по свойствам популяцию.
Основным диагностическим материалом для исследования на неспецифическую микрофлору является мокрота (следствие специализации нашего лечебного учреждения). Однако следует отметить низкий процент исследования крови на стерильность при наличии септического состояния у значительного числа больных, также низкий процент исследования экссудатов.
Высеваемость различных видов
микроорганизмов
из мокроты больных туберкулезом легких в
отделениях ОКПТД
Таб. №1
|
Наименование выделенных культур |
2011 год |
2012 год |
2013 год |
||||
|
количество выделенных культур |
количество выделенных культур |
количество выделенных культур |
|||||
|
абсолют. число |
% |
абсолют. число |
% |
абсолют. число |
% |
||
|
Количество анализов |
1415 |
|
1511 |
|
1713 |
|
|
|
Кокковая флора |
стафилококки |
274 |
19,4 |
180 |
11,9 |
286 |
16,9 |
|
стрептококки |
873 |
61,7 |
955 |
63,2 |
842 |
49,2 |
|
|
Грам-отрицат. флора |
энтеробактерии |
258 |
18,2 |
263 |
17,4 |
372 |
21,7 |
|
НФГОМ |
71 |
5,0 |
45 |
3 |
73 |
4,3 |
|
|
Грам + палочки |
|
21 |
1,5 |
8 |
0,5 |
15 |
0,9 |
|
Грибы рода Canolida |
|
415 |
29,3 |
262 |
17,3 |
235 |
13,7 |
|
Ассоциации микроорга-низмов |
|
554 |
39,2 |
423 |
28 |
497 |
29,0 |
Высеваемость
различных видов микроорганизмов из диагностического материала практически мало
изменилась за представленный период. Лидирующее место в высеваемости занимают
различные виды стрептококков. Несколько снизилась высеваемость грам отрицательных
микроорганизмов в основном за счет уменьшения выделения Klebsiell,
Proteus, Ps. acruginosae.
Возросла
высеваемость различных видов микроорганизмов в диагностически значимых титрах.
Таб. №2
|
Наименование микроорганизмов |
Год |
2011 год |
2012 год |
2013 год |
|
Enterobacter |
всего |
258 |
241 |
309 |
|
из них 106 |
161/62,4% |
94/39% |
158/51,1% |
|
|
НФГОМ |
всего |
71 |
45 |
72 |
|
из них 106 |
44/62% |
29/64,4% |
30/41,7% |
|
|
Гр + кокковая флора |
всего |
83 |
82 |
108 |
|
из них 106 |
31/37,3% |
22/26,8% |
25/23,1% |
Культуры
микроорганизмов, выделенные из диагностического материала в диагностически
значимых титрах (106 и более) исследуются на чувствительность к
антибактериальным препаратам.
Спектр антибиотикоустойчивости штаммов
микроорганизмов, выделенных из мокроты больных туберкулезом легких за 2011-2013
гг. (грам-флора)
Таб. №3
|
Виды микроорганизмов |
энтеробактерии |
НФГОМ |
||||
|
Год препараты |
2011 % |
2012 % |
2013 % |
2011 % |
2012 % |
2013 % |
|
Гентамицин |
12,3 |
12,1 |
28,5 |
19,0 |
17,1 |
27,4 |
|
Канамицин |
63,2 |
37,7 |
87,5 |
61,0 |
68,6 |
69,6 |
|
Левомицетин |
25,8 |
17,3 |
36,6 |
57,0 |
48,6 |
67,9 |
|
Ампицилин |
85,8 |
50,6 |
83,6 |
76,0 |
85,7 |
83,9 |
|
Карбеницилин |
16,3 |
31,2 |
67,3 |
23,8 |
37,1 |
76,8 |
|
Тетрациклин |
- |
- |
52 |
- |
- |
50 |
|
Стрептомицин |
68,4 |
- |
- |
61,0 |
- |
- |
|
Полимиксин |
- |
22,9 |
- |
- |
20 |
- |
На
протяжении всего анализируемого периода остается высокой устойчивость
выделенных культур к ампицилину, канамицину как энтеробактерий, так и
неферментирующих микроорганизмов. Это видно из представленной таблицы. То есть
устойчивость сохраняется к тем бактериальным препаратам, которые имеются в
наличии в стационаре.
Чувствительность
к препаратам нового поколения определяется только в том случае, когда
выделяются штаммы, устойчивые ко всем основным антибиотикам.
Выделенные
граммположительные кокковые штаммы исследовались на чувствительность также к
основным препаратам, имеющимся в стационаре.
Отмечается
также высокая устойчивость к стрептомицину, канамицину, ампицилину.
Рассматривая
высеваемость неспецифичной флоры в зависимости от формы заболевания
туберкулезом легких определенной закономерности не отмечается. Однако за
отчетный период установлено, что несколько выше высеваемость стрептококков,
грибов p. Candida у больных фиброзно-кавернозным и диссеминированным
туберкулезом.
Также
у таких больных чаще выделяются штаммы, устойчивые к трем и более
антибактериальным препаратам. Особенно этот факт отмечается у больных,
длительно находящихся на лечении в стационаре.
Рассматривая
эти факты можно говорить о госпитальных штаммах, то есть о микроорганизмах,
проникающих в организм больных уже из внешней среды.
Одним
из условий выявления и изучения госпитальной инфекции является выделение
микроорганизмов из внешней среды.
Для
этого в лаборатории ОКПТД расширяются санитарно-бактериологические виды
исследования.