С.Н.Пампутис

Ярославская государственная медицинская академия, Россия

СОВРЕМЕННЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Среди эндокринных заболеваний первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) по распространенности стоит на третьем месте. Чаще причиной ПГПТ является паратиреоаденома. Традиционным методом лечения ПГПТ является удаление паратиреоаденомы, тотальная или субтотальная паратиреоидэктомия. В настоящее время, с развитием методов топической диагностики и точным дооперационным установлением локализации измененной ОЩЖ, появилась возможность использования малоинвазивных ультразвук-контролируемых методов его лечения. Одним из перспективных методов является интерстициальная лазерная фотокоагуляция (ИЛФ) измененных ОЩЖ (патент на изобретение № 2392898). Основой проведения ИЛФ при ПГПТ является точное выявление локализации измененных ОЩЖ[1,2]. Из инвазивных методов дооперационной топической диагностики в настоящее время применяется тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием, которая нередко бывает малоинформативна и требует высокого профессионализма от врача-цитолога[4,5]. Селективная артериография, субтракционная ангиография, селективный забор крови из вен с определением уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), селен-метионин-артериальная инъекция представляют в большей степени исторический интерес. К числу перспективных методов дооперационной топической диагностики относится ТАПБ с определением уровня иПТГ в смыве из иглы (ТАПБ/ПТГ) (патент на изобретение № 2432906) [3].

Цель исследования: определить возможности последовательного применения ТАПБ/ПТГ и ИЛФ в лечении первичного гиперпаратиреоза.

Материалы и методы В 2011-2012 гг. обследованы и оперированы 24 больных (23 женщин, 1 мужчина) с ПГПТ, у которых патологически измененные ОЩЖ визуализированы до операции при УЗИ органов шеи. Возраст больных от 35 до 73 лет (56,1±6,2 лет). После установления клинического диагноза первичный гиперпаратиреоз с целью топической диагностики всем больным было выполнено УЗИ органов шеи (сканеры «Aloka Pro Sound SSD 5500», «Philips EnVisor» и «Medison Pico» с линейными датчиками 7,5 – 12 МГц) и ультразвук-контролируемая ТАПБ/ПТГ выявленных образований, подозрительных на измененные ОЩЖ.

После забора материала аспирационную иглу промывали 1,0 мл сывороткой с заведомо известным уровнем иПТГ. Уровень иПТГ определяли иммуноферментным методом (ИФА Anthos 2020, наборы PTH ElisaA, DRG Instruments GmbH, Germany). Значение иПТГ в смыве из иглы получали расчетным способом методом вычитания среднего арифметического значения иПТГ сыворотки из полученного значения иПТГ в смеси сыворотки и смыва с аспирационной иглы. Верифицировали измененную ОЩЖ при значении иПТГ 65 пг/мл и выше или значении иПТГ большем, чем содержится в сыворотке этого же больного. После подтверждения принадлежности выявленных на УЗИ образований к измененным ОЩЖ (с помощью ТАПБ/ПТГ), была выполнена ультразвук-контролируемая ИЛФ всем 24 пациентам с клинически и лабораторно доказанным ПГПТ с помощью диодного медицинского лазера «Ламеда».

Результаты и обсуждение У исследуемых пациентов при УЗИ были выявлены образования подозрительные на измененные ОЩЖ: в проекции верхнего полюса правой доли щитовидной железы (6), в проекции нижнего полюса правой доли (8), в проекции верхнего полюса левой доли (3) и в проекции нижнего полюса левой доли (7). Все выявленные образования, подзрительные на патологически измененные ОЩЖ располагались в типичных для них местах и визуализировались как гипоэхогенные неоднородные образования с кровотоком 2-5 типа. Размер образований по данным УЗИ составлял от 4×9×10 мм до 5×10×23 мм (6,29±1,05×8,51±0,5×14,3±2,5 мм). Для удобства сравнения высчитывался объем измененной ОЩЖ, который до ИЛФ составлял от 0,09 см³ до 0,69 см³ (0,34±0,15 см³). Для уточнения природы визуализируемых образований была выполнена ТАПБ/ПТГ под ультразвуковой навигацией, которая подтвердила наличие измененных ОЩЖ: уровень иПТГ, определенный в смывах из иглы, полученных при пункции визуализируемых образований, подозрительных на патологически измененные ОЩЖ, варьировал от 876 до 3043 пг/мл (2419,57±1397,2 пг/мл). Уровень иПТГ в крови этих больных определялся от 98 до 1427 пг/мл (291,3±136,1 пг/мл). Таким образом, у всех 24 пациентов с помощью УЗИ И ТАПБ/ПТГ удалось четко определить наличие и расположение патологически измененных ОЩЖ. После подтверждения наличия измененной ОЩЖ, пациентам амбулаторно без обезболивания выполнено 2 - 4 сеанса ИЛФ под ультразвуковой навигацией без обезболивания.

Через месяц после последнего сеанса ИЛФ выполняли УЗИ. Измененные ОЩЖ не визуализировались у 8. У других 16 измененные ОЩЖ уменьшились в объеме с 0,28±0,13 см³ до 0,06±0,021 см³ - в 4,5 раза и визуализировались как аваскулярные неоднородные гипоэхогеные участки. Уменьшение измененных ОЩЖ в размерах (объеме) предполагает и уменьшение их функциональной активности. Уровень иПТГ в среднем в крови снизился в 5,5 раз: с 291,3±136,1 до 52,2±5,3 пг/мл. Уровень Са⁺⁺ в среднем снизился с 1,31±0,05 до 1,10±0,05 ммоль/л. Таким образом, у всех 24 пациентов с помощью ИЛФ мы ликвидировали причину ПГПТ - измененную ОЩЖ с прекращением функциональной активности.

Предложенный метод лечения может быть выполнен только при увеличении одной ОЩЖ, которая не более 2 см. С течением времени при увеличении других ОЩЖ будет возникать необходимость выполнения дополнительных сеансов ИЛФ. Такая последовательная, постепенная методика лечения ПГПТ не приводит к резкому значительному снижению Са⁺⁺ в крови и появлению мучительного судорожного синдрома. К сожалению, ТАПБ/ПТГ не решает вопрос: является ли выявленная патологически измененная ОЩЖ гиперплазией, аденоматозной гиперплазией или истинной паратиреоаденомой.

Учитывая полученные результаты, мы внесли изменения в клинико-диагностический алгоритм ПГПТ.

Рисунок №1: клинико-диагностический алгоритм ПГПТ с внесенными изменениями

Изменения касаются только образований, визуализируемых при выполнении УЗИ. Всем образованиям, подозрительным на измененную ОЩЖ следует выполнять ТАПБ/ПТГ. Если результат положительный, то пациент без дополнительных дорогостоящих инструментальных методов (сцинтиграфия, ОФЭКТ, МРТ, КТ) направляется на малоинвазивный метод лечения (ИЛФ). Если результат отрицательный, то проводится дальнейшая топическая диагностика и лечение согласно алгоритму.

Заключение ТАПБ/ПТГ является информативным, простым и безопасным методом дооперационной топической диагностики измененных ОЩЖ перед применением ИЛФ. ИЛФ является эффективным малоинвазивным способом лечения ПГПТ. Последовательное использование ТАПБ/ПТГ и ИЛФ позволяет с высокой точностью амбулаторно, без обезболивания, без косметического дефекта ликвидировать причину ПГПТ. Показанием к последовательному использованию ТАПБ/ПТГ и ИЛФ служит выявление у больных с клинически доказанным ПГПТ при УЗИ образования, подозрительного на патологически измененную ОЩЖ.

Литература:

1. Десятерик В.И., Михно С.П., Полищук Л.Н. Первичный гиперпаратиреоз: первые шаги к решению проблемы//Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы II Украинско-Российского симпозиума. 29 сентября – 1 октября 2011 года. – Харьков, Украина – Х.: 2011. – С. 118-122.

2. Очерки клинической эндокринологии под редакцией Ю.И.Караченцева, А.В.Казакова, Н.А.Кравчун. И.М.Ильиной. – Х.: 2011. – С. 96 - 100.

3. Романчишен А.Ф., Гостимский А.В., Зайцева И.В., Липская Е.В. Новые возможности пункционной биопсии в диагностике рака щитовидной железы и гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Российского симпозиума. 15 – 17 сентября 2010 года. – Челябинск, 2010. – С. 306-308.

4. Черенько С.М. «Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения : монография – Киев, 2011. – С. 78.

5. Шевченко С.П.Ровенских Д.Н., Дымов А.А., Карпинска Я.В., Выборнова Н.Н. Собственный опыт лечения первичного гиперпаратиреоза//Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Российского симпозиума. 15 – 17 сентября 2010 года. – Челябинск, 2010. – С. 400-402.