Н.М.
Полховская1, Ю.Л.Минаев2, Р.М.Рахимов3
1ГБУЗ
СО «Самарская городская стоматологическая поликлиника №1»
2НОУ
ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ»
3Стоматологическая
клиника «Клиника доктора Рахимова»
НОВАЯ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ
качества стоматологической помощи
Задачу
оценки приоритетов различных показателей качества стоматологической помощи,
видимо, можно решить только методом экспертной оценки на основе мнений группы
достаточно компетентных специалистов [6].
Мы
постарались решить эту задачу исходя из современных математических методов
нечеткой логики. Для этого были использованы исследования американского
математика Т.Л.Саати (Saaty Thomas L.), который предложил так называемый метод
анализа иерархий (МАИ) [10, 11]. Данный метод основывается на принципах
попарного сравнения элементов задачи по отношению к их воздействию («весу», или
«интенсивности») на общую для них характеристику.
В нашем
случае в качестве элементов рассматриваются
показатели качества, а в
качестве общей характеристики – интегральный показатель качества.
Сущность метода состоит в том, что человеку всегда проще определить соотношения
отдельных элементов, чем их количественно оценить [10]. Вспомним в этой связи
старый афоризм: «Все познается в сравнении».
После иерархического или сетевого воспроизведения проблемы возникает
вопрос: как установить приоритеты критериев и оценить каждую из альтернатив по
показателям, выявив самый важный из них?
В МАИ все элементы задачи сравниваются
попарно. В нашем случае эти сравнения производились группой
экспертов-стоматологов.
Мы всегда
имеем дело с положительными обратносимметричными матрицами, и для их оценки
необходимо произвести n(n-1)/2 сравнений, где n - общее число
сравниваемых элементов. Для данного исследования были выбраны следующие показатели
качества стоматологической помощи [1-5]:
1)
Удельный вес
осложненного кариеса;
2)
Соотношение числа
вылеченных зубов к удаленным;
3)
Удельный вес осложнений
после удаления зубов;
4)
Удельный вес первичных
посещений стоматологов (зубных врачей);
5)
Среднее число посещений
на лечение одного зуба;
6)
Удельный вес
санированных среди первичных обращений;
7)
Количество УЕТ на одного
врача в день;
8)
Средняя
продолжительность временной нетрудоспособности на один случай;
9)
Отсутствие случаев,
сопровождающихся жалобами пациентов и / или их родственников.
Поводами для жалоб служили:
¾
осложнения при оказании
стоматологической помощи;
¾
некачественное лечение,
повлекшее удаление зуба, повторное лечение пациента либо переделку зубного
протеза;
¾
расхождения диагноза
поликлиники и стационара;
¾
необоснованное удлинение
сроков лечения и / или протезирования;
¾
нарушение этики и
деонтологии медицинскими работниками.
Таким образом, число необходимых сравнений
с учетов 9-ти показателей качества равно 36. Каждый эксперт при сравнении
выбирал один из вариантов относительной важности показателей: от 1 («равная
важность») до 9 («очень сильное превосходство»). Для обратной зависимости –
соответственно от 1 до 1/9 [10].
Из
полученной матрицы парных сравнений мы сформировали набор локальных
приоритетов, которые выражают относительное влияние множества элементов на
результирующий элемент. Далее определялась относительная сила, величина,
ценность: желательность или вероятность каждого отдельного объекта через
«решение» матриц, каждая из которых обладает обратносимметричными свойствами.
Для этого нужно вычислить множество собственных векторов для каждой матрицы, а
затем нормализовать результат к единице, получая тем самым вектор приоритетов.
Сводные результаты обработки данных анкет
42 экспертов-стоматологов представлена в табл.1.
Таблица 1. Полученная матрица для дальнейшего анализа
приоритетов качества по принципам МАИ
|
№ |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
1 |
1 |
0,975182 |
0,719223 |
2,348457 |
0,823171 |
0,677611 |
0,55779 |
0,950979 |
1,06141 |
|
2 |
1,02545 |
1 |
0,756297 |
1,390389 |
0,55779 |
1 |
0,737527 |
1,116123 |
1,155263 |
|
3 |
1,390389 |
1,322231 |
1 |
2,157669 |
1,245731 |
0,756297 |
0,895958 |
0,975182 |
0,314048 |
|
4 |
0,425812 |
0,719223 |
0,463463 |
1 |
0,719223 |
0,592044 |
1,390389 |
0,737527 |
0,499757 |
|
5 |
1,214814 |
1,79279 |
0,802742 |
1,390389 |
1 |
0,436648 |
0,401175 |
0,677611 |
0,530447 |
|
6 |
1,475773 |
1 |
1,322231 |
1,689064 |
2,290172 |
1 |
0,775545 |
1,79279 |
1,322231 |
|
7 |
1,79279 |
1,355882 |
1,116123 |
0,719223 |
2,492676 |
1,289416 |
1 |
1,155263 |
0,607111 |
|
8 |
1,051547 |
0,895958 |
1,02545 |
1,355882 |
1,475773 |
0,55779 |
0,865604 |
1 |
0,475258 |
|
9 |
0,942143 |
0,865604 |
3,18423 |
2,000974 |
1,885204 |
0,756297 |
1,647145 |
2,10412 |
1 |
Результаты анализа показали, что данные
анкетирования избранной группы экспертов достаточно достоверны и согласованы
между собой.
Полученный индекс согласованности (ИС)
составил 0,006422, а отношение согласованности (ОС) соответственно 0,004429. По
литературным данным, ОС меньшее или равное 0,10 считается приемлемым.
Результаты специальной математической обработки анкет представлены в таблице 2
и на круговой диаграмме (рис. 1). Для удобства данные в последней показаны в
процентах.
Таблица 2. Приоритетность показателей, рассчитанная по
системе МАИ
|
№ |
Показатели качества стоматологической помощи |
Приоритеты |
|
1. |
Удельный вес осложненного кариеса |
0,10069 |
|
2. |
Соотношение числа вылеченных зубов к
удаленным |
0,10183 |
|
3. |
Удельный вес осложнений после удаления
зубов |
0,10865 |
|
4. |
Удельный вес первичных посещений
стоматологов |
0,07365 |
|
5. |
Среднее число посещений на лечение
одного зуба |
0,08795 |
|
6. |
Удельный вес санированных среди
первичных обращений |
0,14512 |
|
7. |
Количество УЕТ на одного врача в день |
0,12773 |
|
8. |
Средняя продолжительность временной
нетрудоспособности на 1 случай |
0,09899 |
|
9. |
Отсутствие случаев, сопровождающихся
жалобами пациентов |
0,15539 |
|
Суммарно по всем показателям |
1,00000 |
|
Из этого видно, что основным показателем, определяющим
качество стоматологической помощи, является «Отсутствие
случаев, сопровождающихся жалобами пациентов» - 15,54%. На втором месте –
«Удельный вес санированных среди первичных обращений» (14,51%). На третьем –
«Количество УЕТ на одного врача в день» (12,77%). Остальные показатели дали
приоритет от 10 до 7%. Минимальный
приоритет обеспечил «Удельный вес первичных посещений стоматологов» - 7,37%.
Рисунок 1. Приоритеты показателей качества
стоматологической помощи, представленные в виде долей
По
анкетным данным, мы дополнительно исследовали согласованность мнений экспертов
по методике, изложенной в [9]. Для
определения согласованности мнений экспертов нами применялась математическая
формула (1), из которой коэффициент согласованности ответов (1 - m i)
вычисляется на основе коэффициента качественной вариации m i .
(1) 
где k - число мест, занимаемых i-м признаком;
fij -
число экспертов, присвоивших i-му признаку j-е место;
m - число ранжируемых признаков;
N - число опрашиваемых экспертов.
Наши расчеты показали средний коэффициент
согласованности мнений экспертов 0,32015±0,04311, который, по литературным
данным, можно определить как соответствующий высокой согласованности.
В дальнейшем нами на основе полученных
результатов приоритетности показателей качества была разработана модель оценки
качества работы врача-стоматолога поликлинического звена, пригодная для
использования в практическом здравоохранении. Таким
образом, применение метода анализа иерархий (МАИ) является перспективным для
комплексной оценки качества стоматологической помощи, а также аналогичного
использования в других разделах медицины с целью моделирования качества
оказания медицинской помощи.
Список литературы
1.
Автоматизированная
технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в
учреждениях здравоохранения: Пособие для врачей/ Сост. Чавпецов В.Ф., Михайлов
С.М., Карачевцева М.А. и др.- С.-Пб., 1998.- 30 с.
2.
Бутова В.Г., Ковальский
В.Л., Ананьева Н.Г., Абаев З.М., Петров О.К., Кузьмичева Г.И., Маскилейсон
И.Б., Экспертиза качества стоматологической помощи. Практическое руководство. –
М.: Издательский дом 5ТВООК, 2005. – 189 с.
3.
Гайдаров Г.М. Оценка
качества лечебно- диагностического процесса и его результативности как
составная часть лицензирования и аккредитации ЛПУ. // Проблема оценки КМП. Вып.
2.: Сборник научных работ/ Под ред.проф. Н.И.Вишнякова и Н.П.Куликовой./.-
СПб.1998. - С.221-227.
4.
Карачевцева М.А.,
Михайлов С.М., Левый Д.О., Чавпецов В.Ф. Статистический контроль качества
процесса медицинской помощи в лечебном учреждении на основе применения
автоматизированной технологии экспертизы//Развитие через качество – теория и
практика: Сборник докладов V междунар. Конф.- Тольятти: изд-во Фонда «Развитие
через образование», 2001.- С. 303-313.
5.
Карачевцева М.А.,
Михайлов С.М., Левый Д.О., Чавпецов В.Ф. Методы оценки качества процесса
медицинской помощи и их информационные возможности. Аналитический обзор. – СПб,
2003. – 30 с.
6.
Любова О. Ю. Экспертные
критерии оценки эффективности применения стандартов при оказании
стоматологической помощи населению Архангельской области /Автореф. дисс. …
канд. мед. наук. – М., 2008. – 23 с.
7.
Медик В.А., Юрьев
В.К. Курс лекций по общественному
здоровью и здравоохранению. Часть III. Экономика и управление здравоохранением.
– М.: Медицина, 2003. – С. 292 – 315.
8.
Приказ МИНЗДРАВА РФ N
363, ФФОМС N 77 ОТ 24.10.96 О совершенствовании контроля качества медицинской
помощи населению Российской Федерации.
9.
Статистическое
моделирование и прогнозирование: Учеб. пособие / Г.М.Гамбаров, Н.М.Журавель,
Ю.Г.Королев и д.р.; Под.ред. А.Г.Гранберга.М.: Финансы и статистика, 1990. -
383 с.
10.
Saaty. Thomas L. The
Analytic Hierarchy Process. New York: McGraw-Hill. 1980.
11.
Saaty. Thomas L.and Luis
G. Vargas The Lodic of Priorities.
Boston: Kluwer-Nijhoft. 1982.