М.Ю. Зильбер, А.А. Волкова
Хроническая
венозная недостаточность как фактор развития венозных тромбоэмболических
осложнений у беременных
Федеральное государственное
бюджетное учреждение "Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации, Россия, г. Москва
(Марина Юрьевна Зильбер,
д.м.н., профессор, врач акушер- гинеколог 1-го акушерского отделения патологии
беременности ФГБУ «НЦАГиП» им. Ак. В.И. Кулакова)
Государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский
государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, Россия, г. Екатеринбург
(Алиса Алексеевна Волкова,
очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ)
Введение. Интерес к проблеме венозных
тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) обусловлен тем, что тромбоэмболия лёгочной
артерии (ТЭЛА), как следствие тромбозов глубоких вен, становится в последние
годы ведущей причиной материнской смертности в развитых странах. Частота тромбоэмболических
осложнений во время физиологически протекающей беременности составляет до 5
случаев на 1000 женщин, что в среднем на 0,05–1,8% выше,
чем у небеременных, и это число имеет тенденцию к увеличению [1, 2]. В России
ТЭЛА в 90-е гг. составила 3,5 – 6,3% от общего числа летальных
исходов среди беременных и родильниц [3].
Цель исследования – определить частоту развития венозных тромбоэмболических
осложнений у беременных с хронической венозной недостаточностью в зависимости
от подхода к терапии.
Материал и методы исследования.
Проведено
рандомизированное проспективное исследование 2 групп беременных, набранных
«слепым методом», равной численностью по 73 женщины. В основной группе
исследования (группа 1) проводилось лечение по разработанному авторами
алгоритму, в группе сравнения (группа 2) – стандартная терапия ХВН.
Осуществлен анализ
прегравидарного фона, особенностей течения беременности, родов, послеродового
периода. На протяжении гестации у беременных обеих групп оценивались:
общеклиническое обследование, функция системы гемостаза, состояние
фетоплацентарного комплекса (биофизический
профиль плода, допплерография, кардиотокограмма). Степень тяжести ХВН по
классификации СЕАР уточнялась после консультации пациенток флебологом. Всем
пациенткам проводилось дуплексное
ангиосканирование нижних конечностей на аппарате «Logig». Оценивался просвет вен нижних
конечностей, их сжимаемость при компрессии, тип кровотока, наличие рефлюкса в
глубоких и поверхностных венах, диаметр большой подкожной вены на бедре,
наличие варикозных узлов, состоятельность перфорантных вен – на обеих нижних
конечностях. Также
было осуществлено анкетирование беременных, направленное на выявление
распространённых субъективных симптомов хронической венозной недостаточности.
Статистическая обработка полученных
результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ Microsoft ® Exel 2002 и Stat Soft 6.0.
Статистически значимыми считались различия при р<0,05 (95%-й уровень
значимости). Множественный корреляционный анализ осуществлен с помощью критерия
согласия Пирсона для количественных констант и критерия Спирмена для ранговых
вариант.
Результаты исследования. Средний возраст
беременных основной группы составил 28±1,6 лет, в группе сравнения – 24±1,3
лет, р>0,05. Наследственная предрасположенность к ХВН отмечена у 25 (34,3%)
женщины 1 группы в сравнении с 9 (12,3%) беременными во 2 группе, р<0,001. В
целом отягощённая наследственность отмечена у пациенток обследованных групп в
отношении сахарного диабета – у 7 (9,6%) пациенток в каждой группе, р>0,05;
артериальной гипертензии – у 5 (6,9%) в 1 группе и у 6 (8,2%) во 2 группе,
р>0,05; онкологических заболеваний – по 2 (2,7%) пациентки в каждой группе,
р>0,05; и врождённых пороков сердца – 2 (2,7%) и 1 (1,4%), р<0,001,
соответственно.
Перенесённые инфекции у пациенток
обследованных групп преимущественно были представлены ОРВИ, ветряной оспой – 20
(27,4%) и 15 (20,6%), р>0,05; краснухой и хроническим тонзиллитом – по 1
(1,4%) пациентке в обеих группах, р>0,05. Также отмечались единичные случаи
скарлатины, эпидемического паротита и кори в анамнезе. Следует заметить, что
сочетание двух детских инфекций в анамнезе наблюдалось у 11 (15,1%) и 7 (9,6%)
пациенток соответственно, р<0,05, а сочетание трёх инфекций – у 2 (2,7%) и 3
(4,1%) беременных, р<0,05.
Структура экстрагенитальной патологии у
беременных обеих групп распределилась следующим образом: заболевания
желудочно-кишечного тракта наблюдались у 15 (20,6%) беременных группы 1, vs 13 (17,8%) пациенток группы 2, p>0,05; патология сердечно-сосудистой системы
соответственно у 16 (21,9%) vs 7(9,6%), p<0,001; заболевания мочеполового тракта имели место
у 10 (13,7%) vs 5 (6,8%), p<0,05.
По данным анкетирования, самым частым
симптомом хронической венозной недостаточности были отёки – у 47 (64,4%)
пациенток основной группы и у 34 (56,2%) беременных группы сравнения. Реже
пациентки отмечали наличие следующих симптомов: тяжесть в ногах – 37 (50,7%) и
34 (46,6%), телеангиоэктазии – 30 (41,1%) и 33 (45,2%), парестезии – 19 (26,0%)
и 21 (28,8%), болевой синдром – 15 (20,6%) и 17 (23,3%), судороги в икроножных
мышцах 13 (17,8%) и 16 (21,9%) варикозное расширение вен – 12 (16,4%) и 18 (24,7%).
У 19 (26,0%) пациенток основной группы и 17 (23,3%) группы сравнения
заболевание манифестировало в первом триместре беременности. В 52 (71,2%) и 56
(76,7%) случаев отмечалась двухсторонняя локализация симптомов.
По данным репродуктивного анамнеза,
заболеваниям репродуктивной системы, паритету достоверных различий не
наблюдалось. Так же, в отношении исходов предыдущих беременностей отмечалось
идентичное распределение по числу абортов 38 (52,1%) vs 40 (54,8%), самопроизвольных выкидышей 12 (16,4%) vs 5 (12,3%) и регрессировавших беременностей 7 (9,6%)vs 6 (8,2%), р>0,05. Привычное невынашивание имело
место у 5 (6,9%) пациенток основной группы и 4 (5,5%) женщин группы сравнения,
р>0,05.
Анализ осложнений беременности первого триместра показал, что чрезмерная
рвота беременных развилась у 14 (22,6%) женщин
основной группы и у 12 (19,4%)пациенток группы сравнения р>0,05; анемия – у 11 (15,1%) и 15 (20,6%) беременных,
р>0,05; угроза прерывания беременности в
первом триместре возникала, соответственно у 24 (32,9%) и 21 (28,8%)
обследованных, р>0,05.
Во втором триместре раннее начало гестоза было отмечено у 10 (13,7%) и
16 (21,9%), р<0,05; анемия – у 17 (23,3%) и
20 (30,1%) беременных, р>0,05; признаки плацентарной недостаточности по
данным УЗИ и допплерометрии присутствовали у 2 (2,7%) пациенток основной группы
vs 4 (5,5%) беременных из группы сравнения, р<0,001.
Угрожающие преждевременные роды были зарегистрированы и купированы у 6 (8,2%) и
10 (13,7%) пациенток. соответственно, р<0,05. Кроме того в обеих группах
отмечались случаи ОРВИ – у 5 (6,9%) и 6 (8,2%) беременных, соответственно,
р>0,05, все они были проконсультированы терапевтом и получали лечение
амбулаторно.
В течение третьего триместра беременности гестоз лёгкой степени тяжести
отмечался у 24 (32,9%) vs 32 (43,8%)
пациенток, р>0,05, гестоз средней степени тяжести – у 7 (9,6%)vs 13 (17,8%) соответственно, р<0,05. Угрожающие
преждевременные роды имели место у 6 (8,2%) vs 11 (15,1%) р<0,05. Анемия была диагностирована,
соответственно, у 16 (21,9%) vs (31,5%)
беременных, р>0,05. Хроническая плацентарная
недостаточность присутствовала у 22 (30,1%) беременных 1 группы vs 37 (50,7% ) в группе 2, р<0,05.
Анализируя спектр гестационных осложнений у обследованных
пациенток можно заметить, что в первом триместре беременности достоверных
различий между группами не наблюдалось. Однако по мере нарастания срока
гестации отличия становились всё более явными – все осложнения гестации
преобладали в группе, не получавшей дифференцированной терапии ХВН (группа
сравнения).
При изучении перинатальных исходов было установлено отсутствие случаев
перинатальной смертности в основной группе, по сравнению с группой сравнения 2
(27,4‰), р<0,001.
Новорождённые от беременных 1 группы имели более благоприятное течение
раннего неонатального периода. У них достоверно реже наблюдались: хроническая
гипоксия – 3 (4,1%) случая в основной группе vs 8 (10,9%) случаев во второй группе (р<0,001);
синдром задержки внутриутробного развития – 6 (8,2%) vs 11 (15,1%) (р<0,01); и респираторный дистресс-
синдром – 3 (4,1%) vs 9 (12,3%) (р<0,001).
Ранжирование пациенток по клиническим классам хронической венозной
недостаточности проводилось при помощи международной классификации СЕАР
(1994г.), и было согласовано с консультантом- флебологом. В основной группе мы
применили следующий алгоритм терапии ХВН: при классе С1 (телеангиоэктазии)
применялся компрессионный трикотаж «Venotex» 2
класса компрессии (23—32 мм рт.ст.) ежедневно – на протяжении всей беременности
и в течение 4—6 месяцев после родов; Магнелис В6 по 2 таблетки 2-3 раза в сутки
– до 3 недель; со 2 триместра – местная лекарственная терапия лиотоном 1000 –
до 3 недель. При классе С2 (отёк) проводилась терапия, как при С1,
но дополненная назначением препарата – флебодиа 600 по 1 таблетке 2 раза в сутки
в течение 3 недель и дезагрегантов. При С3 (варикозное расширении
вен) – менялся алгоритм назначения – флебодиа 600 – по 1 таблетке 2 раза в
сутки в течение 1 месяца, c использованием
дезагрегантов – фраксипарин 0,3 х 2 раза в день подкожно – 5-7 дней. При С4
(кожные изменения, обусловленные венозной недостаточностью) – коррекция ХВН
применялись повторные курсы флебодиа 600 и фраксипарина.
В отношении развитии ВТЭО у обследованных пациенток были получены
следующие данные. У женщин основной группы тромбозы формировались реже, чем в
группе сравнения: общее количество случаев ВТЭО составило 8 (10,9%) в основной
группе и 16 (21,9%) в группе сравнения, р<0,001. Острый поверхностный
тромбофлебит имел место у 2 (2,7%) беременных 1 группы по сравнению с 4 (5,5%) в
группе 2, р<0,001.
Илеофеморальный тромбоз был диагностирован у 6 (8,2%) vs 10 (13,6%), р<0,05,
из них у 1 женщины группы сравнения имело место двустороннее поражение
подвздошных вен. Случаев ТЭЛА в основной группе не было, в группе сравнения
отмечалось 2 (2,7%) эпизода, р<0,001. У обеих пациенток с ТЭЛА имел место
предшествующий тромбоз глубоких вен голени; отмечаля повышенный уровень D-димеров (>1000
нг/мл). По степени поражения тромбоэмболия в обоих случаях была немассивной, с поражением мелких дистальных лёгочных артерий (диагноз уточнён
с помощью МРТ). Все пациентки с тромбозами были экстренно госпитализированы,
получали медикаментозную терапию и хирургическое лечение с положитель. Среди
всех пациенток с поверхностными тромбофлебитами трём (4,1%) была проведена
перевязка сафено- феморального соустья, одной (1,4%) – операция Троянова-
Тренделенбурга (тромбофлебит протекал на фоне варикозного расширения вен нижних
конечностей). Всем пациенткам с илеофеморальными тромбозами была проведена
имплантация кава- фильтра, за исключением одной женщины, у которой вследствие
анатомических особенностей венозной системы проведение операции не
представлялось возможным.
Полученные
результаты по основной группе исследования позволяют констатировать
эффективность разработанного алгоритма лечения ХВН.
Заключение. 1. Недифференцированная терапия ХВН у беременных ведёт к
увеличению частоты ВТЭО до 21,9%, а также к увеличению перинатальной смертности
– до 27,4‰ и формированию неблагоприятных перинатальных исходов.
2. Разработанный алгоритм лечения ХВН, применяемый на протяжении всей
беременности, достоверно улучшает прогноз для матери – с позиции профилактики
ВТЭО, и для плода –за счёт уменьшения частоты развития плацентарной
недостаточности.
1. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during
pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am
J Obstet Gynecol. 2006 May; 194(5):
1311-5.
2.
Scarsbrook AF, Bradley KM, Gleeson FV. Perfusion scintigraphy: diagnostic
utility in pregnant women with suspected pulmonary embolic disease. Eur Radiol.
2007 Mar 7.
3. Дженина
О.В. Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных : Автореф.
дис. … канд. мед. наук. М.; 2008. 30c.
4. Доброхотова Ю.Э., Щёголев А.А., ред.
Тромботические состояния в акушерской практике. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 128с.
5. Dahm AE, Bezemer ID, Bergrem A, Jacobsen AF,
Jacobsen EM, Skretting G et al. Candidate gene polymorphisms and the risk for pregnancy-related venous thrombosis. Br J Haematol. 2012 Jun;
157(6):753-61.
6. Ponnapula P, Boberg
JS. Lower extremity changes experienced during pregnancy. JS. J Foot Ankle Surg. 2010 Sep-Oct; 49 (5): 452-8.
7. Bauersachs RM. Treatment of venous
thromboembolism during pregnancy. Thrombosis Research.2009; 123 (suppl. 2):
45–50.
8. Wik HS, Jacobsen AF, Sandvik L, Sandset PM. Prevalence and predictors for post-thrombotic
syndrome 3 to 16 years after pregnancy-related
venous thrombosis: a
population-based, cross-sectional, case-control study. J Thromb Haemost. 2012 May; 10 (5):
840-7.
9. Kesteven P, Hanley J, Loughney AD. Pregnancy-associated venous
thrombosis. Phlebology. 2012; 27 (Suppl 2): 73-80. Review.
10. Rathbun S. Venous thromboembolism in women. Vascular Medicine, Aug 2008; 13: 255-266.