Биполярная
депрессия в клинике шизофрении
А.С. БОБРОВ, О.Н. ЧУЮРОВА,
Н.Ю. РОЖКОВА
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, г. Иркутск
Иркутский областной
психоневрологический диспансер, г. Иркутск
В последние десятилетия в англоязычной
литературе, наряду с интересом к клинике биполярной депрессии, делается попытка
пересмотра критериев БАР‑II по DSM-IV-TR. Депрессия в случае БАР-II может иметь, как синдромально завершенный характер,
так и субдиагностические проявления и, более того это часто смешанная
депрессия, иными словами, имеет место одновременное наличие депрессивной
симптоматики с субсиндромальными
проявлениями гипомании [18]. В клинике БАР-II признается существование смешанной депрессии в виде
сочетания малого депрессивного эпизода, по крайней мере, с 2-мя
маниакальными/гипоманиакальными признаками из следующего перечня: внутренняя
психическая напряженность (раздражительность), психомоторное возбуждение и
скачка идей [15]. Ранее было предложено диагностировать «смешанную депрессию» в
качестве большого депрессивного эпизода (БДЭ) в сочетании с 3-мя и более
гипоманиакальными симптомами
[16, 17]. Смешанной депрессии в клинике БАР‑II, свойственны атипичные симптомы в виде увеличения
веса, повышения аппетита, сонливость; гипоманиакальные симптомы включают
отвлекаемость, скачку/переполнение мыслями (ускоренное мышление), повышенную
болтливость, возрастание рискованной деятельности на достижении результатов и,
кроме того, раздражительность и психомоторное возбуждение. И, тем не менее, до
настоящего времени остается неясным должно ли определение содержания понятия
«смешанная депрессия» основываться на специфических маниакальных симптомах или на их количестве [19].
Материал и методы
Нами изучено 30 больных шизофренией с
аффективными расстройствами по биполярному типу (муж. – 17 (57,6 %), жен. –
13 (43,3%)). Возраст активного
проявления заболевания: пре- и пубертатный период – 43,3%, юношеский – 30%,
зрелый – 26,7%; средний возраст был равен 19,0 + 0,1 лет. Средняя
длительность заболевания к моменту настоящего исследования составила 8,9 + 0,9 лет.
Критериями включения в настоящее
исследование являлись: аффективные расстройства по биполярному типу со стойким
и выраженным дезадаптирующим влиянием депрессии на все сферы социального
функционирования; коморбидные депрессии множественные фобические,
обсессивно-компульсивные расстройства*, а также патологические телесные сенсации;
субпсихотическая симптоматика, которая, как правило, не являлась основанием для
госпитализации.
Исключались из исследования больные
вялотекущей шизофренией с устойчивыми «осевыми» обсессивно-фобическими,
деперсонализационными, истероформными, органо-невротическими и
коэнестезиопатическими проявлениями без тенденции к смене и трансформации синдромального
регистра в течение заболевания; органическим заболеванием ЦНС с расстройством настроения,
а также больные с синдромом зависимости, сформировавшимся до активных
проявлений неманифестной приступообразной шизофрении.
Больные наблюдались на этапе актуального
депрессивного приступа, т.к. никто из них в период гипомании за
психиатрической помощью не обращался.
Базой исследования в большинстве
случаев был муниципальный психотерапевтический центр (ныне
амбулаторно-психотерапевтическое отделение ОПНД). Подавляющее число больных
были жителями г.Иркутска. Сведения о степени и типе наследственной
отягощенности, преморбидных особенностях больных (в т.ч. проявления
психопатологического диатеза в дошкольном и школьном периоде), инициальной
симптоматике, предшествующей активному проявлению заболевания, динамике
болезненного состояния на протяжении ряда лет, поведение в семье были получены
со слов больных и уточнены по данным близких родственников. Информация о
клинических особенностях течения заболевания
дополнялась на основе данных амбулаторных карт психотерапевтического
отделения, областного психоневрологического диспансера, истории болезни
психиатрических стационаров ИОПНД и ИОКПБ №1.
Методы исследования включали клинико-психопатологическое и
клинико-анамнестическое исследование. В период изучения больного на этапе
актуального депрессивного приступа проводились психометрические исследования с
использованием шкалы PANSS [5], шкалы
депрессии Калгари [13]. Оценка социально-психического функционирования - с помощью шкалы СПФ в сферах:
профессиональной, бытовой, самообслуживании, межличностных обязанностей,
общения, интересов, сексуальной [8]. Нарушения СПФ регистрировали и
оценивали по 4-х бальной шкале (от 0 до 3).
Результаты и обсуждение
Получены сведения о психопатологической
отягощенности в отношении 21 больного (72,4%/29) шизофренией с биполярными
расстройствами со стойким дезадаптирующим влиянием депрессии на все сферы
социального, бытового функционирования, учебу и работу: среди родственников I-ой степени родства (n=12, 57,1%/21), II-ой степени родства (n=6, 28,6%/21), I и II‑ой
степени родства (n=3, 14,3%/21). Среди отдельных
форм психической патологии у родственников пробандов отмечены алкоголизм (n=9, 42,9%/21), шизофрения манифестная и предпсихотическая
* (n=5, 23,8%/21),
аффективная патология в виде монополярной депрессии с рекуррентным течением,
дистимии (n=4, 19%/21), реже расстройства
личности и суицидальное поведение (соответственно n=2, 9,1%/21 и n=1, 4,8%/21).
Среди матерей изученных нами больных
более, чем в половине случаев (53,3%/30) случаев (n=16) отмечены акушерские осложнения (АО), из них у
31,3%/16 (n=5) – 2-а варианта АО. К АО
отнесены токсикоз на ранних стадиях беременности у матери, угроза прерывания
беременности и патология в родах, в том числе необходимость использования
акушерского пособия, реже преждевременные роды и признаки асфиксии
новорожденного. Акушерские осложнения (АО), по данным обзора зарубежных
исследований, являются важным фактором среды, ассоциирующимся с последующим развитием
шизофрении [2]. Прогрессирующее увеличение риска болезни с увеличением числа АО
касается только индивидуумов с ранним (15-26 лет) началом шизофрении. В
соответствии с данными литературы на материале настоящих наблюдений достоверно большая частота (p<0,01) акушерского осложненного анамнеза выявлена у больных
с активным началом заболевания в пре- и
пубертатном возрасте. Экзогенная компрометация мозга (ЭКМ) в постнатальном
периоде в виде инфекции с выраженной интоксикацией либо нейроинфекцией имела
место у 16,7%/30 (n=5).
В дошкольном либо школьном периодах у
36,7%/30 (n=11) больных отмечено наличие
эпизодической формы психопатологического диатеза, из них в 18,2%/11 (n=2) в виде сочетанных вариантов. К эпизодической форме
психопатологического диатеза отнесены: сверхценные страхи, психомоторные
расстройства (гиперактивность), двигательные навязчивости, неспецифические
расстройства сна (трудность засыпания с вечера), диссомнические нарушения
(снохождение, энурез) и шизотропный вариант (к примеру, фантазии «как Боги
спускаются с неба»). Константные проявления психопатологического диатеза,
свойственные больным шизофренией [10], имели место у большинства больных
73,3%/30 (n=22). При этом у большей половины
пациентов – 54,5%/22 (n=12) выявлялись
сочетанные его проявления. Это была коммуникативная и энергетическая дефицитарность (n=6). Реже такие сочетанные его варианты как
коммуникативная и интеллектуальная (n=2);
коммуникативная, энергетическая и интеллектуальная (n=3); коммуникативная и эмоциональная дефицитарность (n=1). Отдельные формы константного психопатологического
диатеза наиболее часто были представлены его коммуникативным вариантом, в
единичных наблюдениях - эмоциональной, сексуальной дефицитарностью или
диссоциированным его вариантом.
Примечательным является факт наличия у
большинства больных 73,3%/30 (n=22) парциальной одаренности. В школьном возрасте
это включало обучение в художественной, музыкальной школе; способность
самостоятельного овладения игрой на музыкальном инструменте; попытки написания
стихов и рассказов; наклонность к изучению иностранных языков; активное участие
в олимпиадах, конкурсах и КВН; в единичном случае, приобретение навыков чтения
и элементарного письма в дошкольном возрасте. Парциальная одаренность у большей
половины больных 68,2%/22 (n=15) выявлялась
при наличии константного психопатологического диатеза, как правило,
коммуникативного его варианта либо сочетанного варианта (коммуникативного и
энергетического). Число больных с парциальной одаренностью без признаков константной
формы психопатологического диатеза составило 31,8%/22 (n=7). В единичном наблюдении без признаков константной
формы диатеза и парциальной одаренности активное проявление заболевания пришлось на препубертатный возраст.
Подавляющее большинство больных 80,0%/30 (n=24) на момент настоящего исследования продолжало
проживать с родителями или другими членами семьи. Выявлен крайне низкий
показатель официальных/гражданских брачных отношений, как к периоду активного
проявления заболевания, так и к моменту настоящего исследования (соответственно
16,7% и 13,3%), что во многом объясняется активным началом заболевания у
большей части больных в пубертатном и юношеском возрасте. К моменту настоящего
исследования уровень образования составил: среднее (в том числе неполное) –
26,7%/30 (n=8), средне-специальное – 20%/30
(n=6), незаконченное средне-специальное – 3,3%/30 (n=1), высшее и неполное высшее – 50%/30 (n=15). На доманифестном этапе шизофрении во всей
выборке дезадаптирующими оказались сферы общения, сексуальная,
профессиональная, в наименьшей степени изменения коснулись сфер
самообслуживания, быта, межличностных обязанностей и интересов.
Острое начало проявлений заболевания у изученного контингента больных выявлено у 12
больных (40,0%), при этом лишь у 2-х из них с наличием психогенного стрессового
фактора. У большей половины 60,0% (n=18)
имели место инициальные расстройства, непосредственно предшествовавшие
активному проявлению заболевания. У 1/3 (n=6) инициальные проявления провоцировались стрессовым
фактором. Так, в случае возникновения дисморфофобии в клинике инициального
этапа это были насмешки одноклассников противоположного пола, к примеру, по
поводу, «худобы ног» девочки-подростка. Иные, по личностной значимости,
стрессовые события провоцировали субдепрессивные состояния с акцентом на идеях
самоуничижения, депрессивную вторичную аутизацию в виде «желания свернуться в уголочке, закатиться в щель и
остаться там навсегда, чтобы никто не беспокоил». В одном из наблюдений известие о наркомании старшего брата
(любимец в семье) провоцировало возникновение мизофобии в виде навязчивых
опасений «заражения» с многократным мытьем рук, использованием губок, щеток;
отказ от использования маникюрных ножниц, щеток для волос (больная прекратила
расчесывать волосы, стричь ногти).
Значительно более разнообразной
оказывается психопатология инициального этапа в случае аутохтонного его
возникновения. Это фазность (периодичность) возникновения субдиагностического
депрессивного состояния, приуроченного к весеннему либо осеннему времени года.
В ином случае депрессивные эпизоды длительностью от 1 до 3 дней возникали вне
связи со временем года. Существенно отметить возможность смены клинических
проявлений инициального этапа в случае
аутохтонного его возникновения. Так, патологический интерес к собственному
здоровью с чтением соответствующей литературы, самоназначением курсов
витаминов, адаптогенов, прием БАД, антиоксидантов, прибегание к закаливанию
сменяется зачитыванием, со слов близких, криминальной литературы со сценами
насилия и кровавыми расправами. Это могли быть навязчивости индифферентного
содержания в виде философских дискуссий в кругу семьи на тему «Кто Я?», «Зачем
мы живем?». Последние сменяются овладевающими представлениями о необходимости
«Борьбы со злом в обществе», они в свою очередь - увлечением до фанатизма
фильмами ужасов.
Симптоматика инициального этапа
аутохтонного генеза могла складываться из компульсивных расстройств. Вначале
это мог быть навязчивый счет складок на простыне с последующей трансформацией в
навязчивый счет перед выходом из дома. В течение инициального этапа навязчивый
счет замещается несвойственным ранее увлечением тяжелым роком и собиранием
дисков любимых исполнителей. Возникает намерение самому написать музыку и
«выпустить свой альбом». К этому надо добавить наличие у больного на
инициальном этапе навязчивых воспоминаний о прошлых обидах, а также
компульсивное стремление избавиться от бытовых
предметов с длительным пользованием («старые предметы - посуда, одеяло,
подушки»).
Малоприступный тип течения диагностирован
в 56,7% (n=17), многоприступное течение –
43,3% (n=13). У
большей половины больных (60,0%, n=18) первый порядковый номер приступа был
представлен депрессией; гипоманиакальный аффект определял тип первого приступа
у 12 больных (40,0%). Первый приступ в виде депрессии с дезадаптирующим
влиянием на все сферы социального функционирования в большинстве случаев
совпадал с обращением за психотерапевтической/психиатрической помощью, как
правило, по инициативе ближайших родственников. В период гипомании, как в
качестве первого приступа, так и на протяжении активного течения заболевания
больные за специализированной помощью не обращались. Надежным инструментом для
констатации периода(ов) подъема настроения служит оценка гипомании в качестве
альтернативного состояния преморбидным особенностям личности в дошкольном и
школьном возрасте. Правомерность диагностики
гипомании по контрасту с преморбидными особенностями личности находит
свое подтверждение в точке зрения [14], следуя которой обращение от преморбидного
темперамента к эпизоду «противоположной» полярности представляет собой
фундаментальный аспект дезрегуляции, характеризующий биполярное расстройство.
Нашло подтверждение в наших наблюдениях и то обстоятельство, что гипомания
часто усиливает функционирование пациента, что делает различие между манией и
гипоманией более ясными [18]. На относительно позднем этапе от начала активного
течения заболевания «всплески» хорошего настроения могли становиться все более
короткими по времени, сопровождались, к примеру, временным повышением
работоспособности в учебе (удачная сдача зачета). В ряде случае поздняя
циркулярность применительно к проявлениям гипомании могла ограничиться лишь
«некоторым подъемом», когда больной, по его словам, способен сам заварить чай,
съесть что-нибудь, перекинуться словами с матерью и отцом.
У большинства больных (70,0%, n=21) с
биполярными аффективными расстройствами и основным дезадаптирующим фактором в
виде депрессии выявлен континуальный тип течения в виде строенных аффективных
приступов или большее их количество от начала активного проявления заболевания.
При этом гипомания следовала за первым
депрессивным приступом. У ряда
больных течение заболевания по типу
строенных аффективных приступов формировалось после первого депрессивного
приступа и следующей за ним ремиссией. Значительно реже течение активного этапа
заболевания складывалось из сдвоенных
аффективных приступов по типу: гипомания – ремиссия- депрессия. Отмечена
возможность «встроенности» в течение биполярных аффективных расстройств этапа
сезонных субдепрессивных или стертых биполярных аффективных расстройств.
Тяжесть актуальной биполярной депрессии, в
соответствии с количеством типичных и дополнительных признаков (перечень
«а-ж»), F32 МКБ-10, была представлена промежуточной степенью
между тяжелым и умеренным ДЭ - 43,3%, тяжелый депрессивный эпизод -23,3%.
Основанием для диагностики
промежуточной степени тяжести ДЭ
служили наличие у каждого из больных всех 3-х типичных симптомов депрессии и
дополнительно от 2 до 3 других проявлений
депрессии из перечня «а-ж» (F32 МКБ‑10).
Значительно реже диагностировалась легкая и умеренная степень тяжести ДЭ. У 1/5
больных отмечены субдиагностические (подпороговые) проявления депрессии. Средняя длительность актуальной
биполярной депрессии составила 24,6 + 4,9 мес. Средний балл (M + m) по шкале
Калгари был равен 6,8 + 0,5, суммарный балл подшкалы негативных
синдромов шкалы PANSS равнялся 28,2 + 0,5
балла. Проявления негативной (очевидно, вторичной) симптоматики, прежде всего,
касались эмоциональной отгороженности, даже в отношениях с близкими в семье;
недостаточности/отсутствия стремления к общению с членами семьи и в целом
пассивно-апатическим «стилем» жизни. Выявлены существенные нарушения в 7 сферах
социально-психологического функционирования: в наибольшей степени это
сказывалось на сексуальной сфере, сфере общения, интересов, профессиональной
реализации (p<0.05). Работало 26,7%/30 (n=8). Это была работа уборщицей в студенческом
общежитии, дворника по месту жительства, подработка на фирме друга или работа
на фирме отца под его контролем; работа продавца косметикой или флористом. В
любом из этих случаев больные с трудом справлялись со своими обязанностями или,
более того, на работу приходили по принуждению и, к примеру, если бы «не отец,
то валялся бы на диване целыми днями».
Жалобы на гипотимию выявлены у большинства
76,7%/30 (n=23). В случае тоскливого оттенка
гипотимии (26,1%/23, n=6) лишь
единичные больные обнаруживали склонность к его метафорическому определению
типа «настроение темное, удрученное, отрицательные эмоции, можно резать ножом и
на хлеб намазывать». Также в единичных случаях (8,7%/23, n=2) у больных гипотимией выявлялась витализация
вербализованного/невербализованного тоскливого оттенка («душа болит», «на душе
тяжело»). Утрата интересов носит генерализованный характер – «ничего не хочется
делать, хочется просто лежать и не шевелиться». Суицидальные мысли или
желательность смерти в случае различной тяжести депрессивного эпизода
высказывали 37,5%/24 (n=9) больных.
Особенным для биполярной депрессии у изученных нами больных, несомненно,
является степень и качество аутохтонной астении, во многом тождественной
витальной деперсонализации [1]. В определении одного из больных это – «ощущение
постоянной усталости - физическая усталость, но другая: отсутствие
биологических сил, тело как изношенное, как умер». К не менее качественной
характеристике астении относится «слабость в теле, как истощен», «как разбитая,
как выжатый лимон», «как изможденный», «слабость, вялость в течение дня
постоянная вне зависимости от деятельности и нагрузки – нет сил ни на что».
Больным не свойственны идеи виновности и самоуничижения, сниженная самооценка и
чувство уверенности в себе, мрачное и пессимистическое видение будущего. В
единичных наблюдениях, выявлены проявления депрессивной анестезии, а также
дереализации («окружающее как в нереальности, как в тумане»; «состояние как во
сне»). Расстройство концентрации внимания, скорее всего, следует поставить в
связь с расстройством мышления («голова пустая») или проявлениями идеаторной
заторможенности («ощущение, что мозг включается в работу медленно»). На
расстройство сна предъявляет жалобы подавляющее число больных – 76,7%/30 (n=23). Это затрудненное засыпание с вечера в виде
сверхдлительной ранней инсомнии, реже сочетанные варианты расстройств сна, а
также особый вариант расстройства сна 10%/30 (n=3) в виде бессонницы в течение ночи (больной засыпает
к 5-6 часам утра) и длительным (до 14-16 часов) дневным сном, или, как говорит
один из больных, «живу в своем режиме: ночью как бы погружаюсь в компьютерную
игру, что позволяет отвлечься от дурных мыслей – ложусь в 6 часов утра и сплю
до 3-4 часов дня».
У подавляющего большинства больных на
этапе актуального депрессивного приступа выявлен
нетипичный для эндогенной депрессии в рамках аффективного
психоза суточный ритм - 96,7%/30
(n=29). Наиболее часто это отсутствие суточных
колебаний. Далее по частоте следует ухудшение состояния к вечеру –
«настроение упадническое, чаще хуже в
вечерние часы – тоска», «к вечеру апатия, тоска, нежелание жить; возможно, с
большим акцентом на состоянии разбитости, вялости либо тревоги – «к вечеру
охватывает тревога – что-то должно случиться». В единичных наблюдениях,
выявлялся седловидный суточный ритм типа «с утра чувствую себя хуже, к обеду
становиться легче, к вечеру тяжело, нарастает тревога» или «днем
настроение нейтральное, хуже утром и в
вечерние часы». Также в единичных случаях отмечен инвертированный суточный ритм
[4] – «настроение утром может быть
хорошее, тяжелее становится вечером – портится настроение». Лишь в одном
наблюдении больному «становилось легче к вечеру».
Атипичная симптоматика в структуре
биполярной депрессии у изученного нами контингента выявлена в 43,3%/30. В
порядке убывающей частоты была представлена повышением аппетита; в равном
количестве сонливостью днем (исключались случаи с инверсией формулы сна) и
реактивностью настроения; гиперсомнией, ощущением тяжести во всем теле
(«свинцовый паралич»). У половины больных на этапе актуальной биполярной
депрессии отмечены жалобы на ухудшение памяти. В основном они касалась
кратковременной или оперативной памяти. Повышенная раздражительность
свойственна большинству 66,7%/30 (n=20)
больных и является, как правило, адресной – грубость, повышенный тон до крика,
бросание предметов, хлопанье дверью, ненормативная лексика адресуется близким в
семье, как правило, в ответ на побуждение больных к активности, какой-либо
деятельности, возобновлению общения со сверстниками – «надоели их советы, не
хочется их видеть» или «его (больного) в семье никто не понимает, все что-то
требуют, просят, а ему нужен покой»,
так могут резюмировать больные свои отношения к близким в семье. Реже 23,3%/30
(n=7) на высоте гневливого аффекта возникала «внутренняя
злость» - дисфорический сдвиг настроения – «готов на всех накричать, только,
чтобы ко мне не лезли, не пытались учить жизни – хочется все крушить,
ломать». На активном этапе течения
биполярных аффективных расстройств в 23,3%/30 (n=7) выявляется тяга больных к алкоголизации; в одном
наблюдении, имел место эпизод приема наркотика. Склонность к алкоголизации
регистрируется в период первого приступа по типу психопатоподобной гипомании,
чаще тяга к алкоголю возникает на относительно
позднем этапе активного течения заболевания.
У большей половины больных 56,7%/30 (n=17) шизофренией с биполярными аффективными
расстройствами диагностирована смешанная депрессия. Смешанная депрессия в
клинике биполярных расстройств у больных шизофренией на материале настоящих
наблюдений формируется на относительно позднем этапе активного течения заболевания
либо могла быть представлена первым приступом, который как бы предваряет
дальнейшее течение по биполярному типу, но с отсутствием смешанной аффективной
симптоматики в структуре последующих рецидивирующих депрессивных приступов.
Варианты и содержание маниакальных/ гипоманиакальных проявлений в клинике
смешанной депрессии отражены в табл.1.
Таблица 1
Варианты и содержание маниакальных/гипоманиакальных
проявлений в клинике смешанной депрессии
|
Варианты |
Содержание |
|
Жалобы
на ассоциативное ускорение, возможно преимущественно в вечерние и ночные часы. |
«Мысли постоянно в разбежку, не могу сосредоточиться
ни на чем» «Мысли в голове хаотичные, как паника, как мешают» «Голова забита разными мыслями, много ненужного» Бессонница до 3-4 ночи «с прокруткой мыслей - голова
как не отключается, голова как не отдыхает, мозги работают» |
|
Речь
в виде монолога (речевой напор) при отсутствии когнитивной тревоги,
неусидчивости/суетливости |
Речь в виде монолога, не слышит собеседника-врача |
|
Неадекватная
улыбка |
Улыбка при общении с окружающими, неадекватная ни
теме беседы, ни ее обстоятельствам |
|
Переоценка
собственной личности, неординарные способности, новаторские идеи |
«Способности мыслить по-другому, чем другие; видеть
мир как он устроен применительно к компьютеру – как преобразуется сигнал, как
делается картинка» Попытка
написать техническую программу, «как лучше в цехе утроить сигнализацию и
откачку воды в случае затопления». |
|
Прочие
варианты |
ü
Неадекватная оценка
своего настроения (как «приподнятого, нормального для жизни», «бодрячка,
который сидит дома и ему хватает сил на ритуалы и компьютерные игры»). ü
Яркий макияж и
сексуальная расторможенность у женщин. ü
Избыточная
экспрессивная жестикуляция. ü
Эйфорический вариант
опьянения. |
У большинства больных (70,6%)
в структуре смешанной депрессии выявлены единичные проявления маниакальной/
гипоманиакальной симптоматики. В 29,4% наблюдений маниакальная/ гипоманиакальная симптоматика выступала в виде
сочетанных проявлений у каждого из больных. К примеру, это могли быть
проявления ускоренного течения ассоциаций, речь по типу монолога и неадекватная
улыбка обстоятельствам и содержанию беседы. Либо ускоренное течение ассоциаций,
речь по типу монолога, потребность в общении («хочется поговорить») и
неадекватная улыбка при изложении жалоб депрессивного характера. В 74,7%
наблюдений (n=11) наличие
маниакальных/гипоманиакальных
проявлений выявлялось у больных
с промежуточной степенью тяжести ДЭ либо тяжелой степенью тяжести ДЭ, в 35,3% (n=6) - в структуре умеренного либо легкого
депрессивного эпизода, а также субдиагностических проявлений депрессии.
Для подтверждения правомерности выделения
2-х клинических подгрупп в клинике биполярной депрессии по критерию
отсутствия/наличия смешанной депрессии проведен сравнительный анализ базы
данных из 127 позиций с использованием статистического пакета StatSoft
STATISTICA 6.1. (таблица 2).
Таблица
2
Признаки (Х), по которым
определены статистически значимые различия в 2‑х клинических подгруппах в
клинике биполярной депрессии у больных шизофренией по критерию
отсутствия/наличия смешанной депрессии
|
Признаки (X) |
Клинические подгруппы БАР |
Р (критерий χ2,
критерий Фишера) |
|||
|
БАР с отсутствием
смешанной аффективной симптоматики (n=13) |
БАР с наличием смешанной
депрессии (n=17) |
||||
|
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Парциальная
одарённость (Х101) |
10 |
77,0 |
6 |
35,2 |
0.02 (Критерий χ2) |
|
Медикаментозная полная
ремиссия на активном этапе заболевания (Х120) |
6 |
46,1 |
2 |
11,8 |
0.03 (Критерий Фишера) |
Больных с биполярной
депрессией без смешанной аффективной симптоматики достоверно чаще отличало
от больных со смешанной депрессией
парциальная одаренность в преморбиде, а также возможность достижения на разных
этапах течения заболевания полной медикаментозной ремиссии. Кроме того, в
соответствии со шкалой СПФ больные с отсутствием смешанной депрессии достоверно
чаще были отзывчивы в оказании помощи близким в быту (p<0,05); у больных со смешанной депрессией
достоверно чаще отмечались нарушения в сфере интересов (p<0,05).
Актуальная биполярная депрессия на момент настоящего обследования
отличается значительным полиморфизмом коморбидной симптоматики в виде
бесфабульной (флоттирующей) тревоги, множественных фобических и навязчивых
расстройств, а также значительной частоты патологических телесных сенсаций (ПТС) и субпсихотических
эпизодов. Бесфабульная тревога (30,0%) представляет крайне тягостное
состояние и передаётся больными в следующих выражениях: «тревога, страх в душе
непонятные», «необъяснимое чувство страха», «беспричинная внутренняя тревога,
страх сковывает тело», «необъяснимое чувство страха, беспокойство – что-то должно произойти». Бесфабульной тревоге
сопутствует «ощущение напряжения в теле»; тревога сопровождается суетливостью,
отдельными проявлениями вегетативной гиперактивности. Так, один из больных для
снятия внутреннего напряжения прибегал к приему ванны с выключенным светом
(«комфортнее себя чувствую в таком суженом пространстве»), другой – напротив,
для снятия двигательного беспокойства с мучительными генерализованными сенестопатиями
(«тело как наэлектризовано») начинал делать физические упражнения (подтягивание
на турнике, бег по стадиону), при этом «тревога становилась меньше, но
наступало внутренне опустошение».
Фобические
расстройства представлены диффузной по МКБ-10 (F40.1) социальной фобией 23,3%/30 (n=7). В отличие от специфической социальной фобии в
случае генерализованной социальной фобии (по терминологии зарубежных авторов)
тревога распространяется на все сферы жизни, сопряженные с необходимостью
контакта с незнакомыми людьми. Согласно исследованиям отечественных авторов,
фобическое избегание распространяется на любые социальные ситуации,
затрагивающие практически все сферы жизнедеятельности [11, 12]. К изученной
нами группе больных к генерализованной социальной фобии отнесены: чувство
«зажатости при общении», ощущение
напряжения в теле при общении, опасение «как будут реагировать на мои действия
другие – меня будут обсуждать, выскажут в мой адрес негативную оценку» или «на
улице кажется, что я - объект пристального внимания». Чувство неловкости в
общении с окружающими сопровождается учащенным сердцебиением, потливостью
ладоней, дискомфортом в брюшной полости; усиливается при пользовании
общественным транспортом. Значительно отягощает состояние больных антропофобия
30,0%/30
(n=9). К
антропофобии (от греч. anthropos и phobos - страх) в литературе отнесены – «страх находиться в
обществе, быть среди людей», подчеркнем, на материале настоящих наблюдений с
конкретной фабулой тревожных опасений (фабула внешней угрозы): могут «обидеть»,
«нагрубить, ударить», «при общении будет только негатив». При этом имеет место
тревога вперед – «паника идти одному, ощущение напряжения в теле, учащенное
сердцебиение, чувство нехватки воздуха».
Специфические
(изолированные) фобии в виде страха пользования общественным туалетом,
транспортом, лифтом, фобия воды, также как и социальная фобия в виде страха
общения с противоположным полом наблюдались, как правило, у больных с антропофобией либо
генерализованной социальной фобией.
Генерализованная социальная фобия и в особенности антропофобия приводят
к значительному ограничению в поведении – больные выходят из дома только в
сопровождении кого-то из близких. В итоге, для больных «одиночество лучше, чем
общение» или «хочется быть одному, я так спокойней себя чувствую», в более
лирической формулировке это звучит – «одиночество – моя стихия». В единичных
случаях диагностированы дисморфофобия (в том числе феномен «дурного запаха при
дыхании, который улавливается окружающими»), мизофобия, ипохондрические фобии в
виде страха смерти или сумасшествия, а также панические атаки с агорафобией. В
целом, различные по фабуле фобические расстройства (в том числе сочетанный их
вариант) оказываются присущи большинству больных с биполярной депрессией 63,3% (n=19).
Обсессивно-компульсивные
расстройства в качестве коморбидной симптоматики в клинике актуальной биполярной депрессии диагностированы в
43,3%/30 наблюдений (n=13). Это могли
быть контрастные навязчивости в виде «непреодолимого желания» причинить
моральное оскорбление, физический вред окружающим вплоть до его реализации (в
одном наблюдении в виде навязчивого стремления в процессе общения смотреть на
бюст женщинам и ниже пояса мужчинам); навязчивые сомнения в завершенности
действия с бытовыми перепроверками; «помешательство сомнений»; навязчивые
воспоминания с визуализацией трагических воспоминаний, а также возможных
обстоятельств реализации суицидальных мыслей («каким способом уйти из жизни
рисую в голове эти картины»). Наличие патологических телесных сенсаций (ПТС) выявлено в 70%/30 (n=21), преимущественно
в виде сенестоалгий и сенестопатий с доминирующей церебральной
локализацией.
В анамнезе активного
течения заболевания, либо в структуре актуальной биполярной депрессии у большей
части больных 63,3%/30 (n=19) отмечено наличие субпсихотических эпизодов. К
субпсихотической симптоматике отнесены: оклики по имени, звонки в дверь при
отсутствии реального источника; эпизоды вербального псевдогаллюциноза (в т.ч. с
неразборчивостью голосов или голосов в виде шепота), мысленный диалог («мысли
сами с собой разговаривают»); ощущение постороннего присутствия в помещении,
где находится больная(ой); тактильные галлюцинации в виде «ощущения, кто-то
ласкает грудь, половые органы, давит на грудь»; паранойяльная настроенность. В единичных наблюдениях,
субпсихотическая симптоматика включала кратковременный реактивный параноид,
провоцированный психогенной ситуацией (ограбление квартиры); слуховые обманы
восприятия, близкие к функциональному вербальному галлюцинозу («при полной тишине
в голове возникает какой-то непонятный шум, шум усиливается, если вокруг кто-то
громко разговаривает»). Один из больных избегал пользоваться зеркалом из-за
ощущения, что зеркало «поглощает какую-то его часть». В другом наблюдении фобия
воды в восприятии больного приближалась к наглядно-образному бреду воображения
– «боюсь подходить к воде, не плаваю в бассейне, не принимаю ванну из-за
ощущения - приближается что-то такое, что ассоциируется с акулой». Очевидно, к
образному бреду восприятия следует отнести и своеобразную аранжировку
антропофобии – больная избегает выходить из дома, так как «некоторые окружающие
люди желаю ей зла – узнает их по странному взгляду».
Таким образом, в повседневной
психиатрической практике выявляется
контингент больных с биполярными аффективными расстройствами, имеющих
существенные отличия от критериев БАР (F31) в разделе «Аффективные расстройства настроения»
МКБ-10
[3]. Прежде всего, это касается отсутствия такого
признака как «Выздоровление обычно полное между приступами». Основным
дезадаптирующим фактором на все сферы социального, бытового функционирования,
учебы или работы оказывает депрессия, что позволяет квалифицировать данный
вариант биполярных расстройств в качестве БАР-II по DSM-IV-TR [20]. Между тем, диагностика смешанной депрессии у
большей половины изученных нами больных исключает отнесение к БАР‑II по DSM-IV-TR, т.к.
согласно упомянутому руководству диагноз смешанной депрессии обязывает смену
диагноза на БАР-I. Однако тяжесть депрессии,
отсутствие диагностически очерченных маниакальных эпизодов, прогредиентность
течения заболевания не позволяют
квалифицировать анализируемые в работе наблюдения и в качестве БАР-I.
Актуальную биполярную депрессию на
материале настоящих наблюдений отличают: тяжесть (по МКБ-10), высокие
показатели субшкалы негативных расстройств по шкале PANSS, констатация депрессии в соответствии со шкалой
Калгари (CDSS), а также существенное
снижение в различных сферах социально-психологического функционирования по
шкале СПФ. Клиническая структура актуальной биполярной депрессии
характеризуется: отсутствием типичного суточного ритма, аутохтонностью астении
до степени «витальной деперсонализации», значительной представленностью
атипичной симптоматики, частотой смешанной депрессии, а также широким спектром
сопутствующей коморбидной
симптоматики в виде полиморфных фобий,
реже проявлений обсессивно-компульсивных расстройств, наличием патологических телесных сенсаций (сенестоалгии,
сенестопатии), эпизодов субпсихотической симптоматики и склонностью больных к алкоголизации. Все это, очевидно,
свидетельствует о правомерности выделении особого варианта биполярных
аффективных расстройств, которые не укладываются в критерии диагностики БАР в
современных зарубежных классификациях психических и поведенческих расстройств в
разделе «Аффективные расстройства настроения». Крайне низкие показатели
семейной адаптации, выраженность негативной симптоматики и степень ее влияния
на уровень социально-профессионального функционирования, очевидно, позволяют
квалифицировать настоящую группу наблюдений в качестве больных шизофренией с
биполярными аффективными расстройствами.
Выраженная негативная симптоматика с преимущественным влиянием на отношения к
близким в семье (эмоциональная отгороженность, отсутствие стремления к общению)
и в целом пассивно-апатический «стиль» жизни, с одной стороны, с другой – генерализованная социальная
фобия, антропофобия со значительным ограничением в поведении и активным
стремлением к значительному сужению личностного пространства или охваченность
иными по содержанию фобическими расстройствами также могут быть квалифицированы
как проявление своеобразной бинарности, свойственной шизофрении.
Сложнее обстоит дело с поиском адекватного
определения данного типа течения/формы шизофрении с биполярными аффективными расстройствами. Если встать на позицию
отсутствия у изученного контингента больных стойких и выраженных бреда и/или
галлюцинаций, то это по существу неманифестная шизофрения и в этом случае
выделенный нами контингент больных следует определить как «неманифестная шизофрения
с биполярными аффективными расстройствами». Однако в отечественной литературе границы неманифестной шизофрении
принято сужать до продромального периода, стадии ремиссии и резидуальных
состояний [7]. С
учетом значительной частоты субпсихотической симптоматики в структуре депрессивных приступов
выделенный нами вариант течения шизофрении подпадает под определение «Субпсихотическая шизофрения с
биполярными аффективными расстройствами». Скорее
всего, этот тип течения шизофрении с биполярными аффективными
расстройствами и дезадаптирующим
влиянием депрессии на все сферы социального функционирования приближается к
приступообразно-прогредиентной шизофрении, близкой к вялотекущей [9]. Сближает оба варианта течения шизофрении наличие
биполярных аффективных расстройств, «разводит» значительный полиморфизм
проявлений неврозоподобного регистра в структуре депрессивного приступа и
восстановление социального статуса в
период гипоманиакального состояния, по крайней мере, на первом этапе течения
заболевания. Аналогичная клиническая картина депрессии
с коморбидными фобическими, навязчивыми расстройствами на контингенте
настоящего исследования прослеживается с выделенной в отечественной психиатрии
«Шизофренией с множественными обсессивно-компульсивными расстройствами» с
наличием депрессивной симптоматики и периодическим либо
поступательно-перемежающимся либо одноприступным течением [6]. В итоге, не в
названии дело, время покажет, какое определение этого типа течения шизофрении
окажется наиболее приемлемым для научного психиатрического сообщества.
1.
Беззубова Е.Б.
Клинические особенности витальной деперсонализации при шизофрении. Журн неврол
и психиат 1991; 7: 83-86.
2. Мазаева Н.А. Шизофрения: пренатальные и постнатальные
факторы риска. Журн неврол и психиат 2012; 5:
98-107.
3.
Международная
классификация болезней (10 пересмотр). Классификация психических и
поведенческих расстройств. СПб 1994; 300.
4. Морозов В.М. Маниакально-депрессивный психоз
(циркулярная депрессия). Лекция. Избранные труды. М 2007; 207-223.
5. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки
симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М
2001; 238.
6. Павличенко А.В. Множественные тревожно-фобические и
обсессивно-компульсивные расстройства при шизофрении. Соц и клин психиат
2007; 2: 33-42.
7. Смулевич А.Б. Неманифестные этапы шизофрении –
психопатология и терапия. Журн неврол и психиат М 2005; 5: 4-10.
8. Степанов И.Л. Влияние депрессивного состояния на
социально-психическое функционирование (СПФ) больных. Журн прикладной
психологии 2002; 4-5; 17-22.
9. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. В 2-х т. Под
ред. акад. РАМН А.С. Тиганова. М 1999;
1. Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к вялотекущей. 435-436.
10. Шейнина Н.С., Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Чумаченко
А.А., Психопатологический диатез. СПб 2008; 128.
11. Ястребов Д.В., Колюцкая Е.В. Терапия социальных фобий
(клинические предикторы эффективности моклобемида). Тревога и обсессии. Под
ред. член-корр. РАМН А.Б. Смулевича. М
1998; 204-246.
12. Ястребов Д.В. Протекающая с сенситивными идеями
отношения социальная фобия при эндогенных заболеваниях. Журн неврол и психиат
1999; 12: 24-29.
13. Addington D.,
Addington J., Maticka-Tyndale E. Assessing depression in schizophrenia: the
Calgary Depression Scale. British Journal of Psychiatry 1993; 163 (suppl. 22): 39–44.
14. Akiskal H.S., Hantouche E.G.,
Bourgeois M.L.,
Azorin J.M., Sechter D., Allilaire J.F., Lancrenon S., Fraud J.P., Châtenet-Duchêne L. Gender, temperament, and the clinical
picture in dysphoric mixed mania: findings from a French national study
(EPIMAN). J Affect Disord 1998; 50(2-3): 175-86.
15. Benazzi F., Koukopoulos A., Akiskal H.S. Toward a
validation of a new definition of agitated depression as a bipolar mixed state
(mixed depression). Eur Psychiatry 2004; 19(2): 85-90.
16. Benazzi F. Mixed
depression: a clinical marker of bipolar-II disorder. Prog Neuropsychopharmacol
Biol Psychiatry 2005; 29: 2: 267-74.
17. Benazzi F. Various
forms of depression. Dialogues Clin Neurosci 2006; 8: 2: 151-61.
18. Benazzi F. Bipolar
II disorder: epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs 2007; 21(9):
727-40.
19. Benazzi F. Defining
mixed depression. Prog Neuropsvchopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32(4): 932-941.
20. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. Fourth edition. Text revision.
DSM-IV-TR. Amer Psychiatric association. Washington 2000; 943.
Информация об авторах
Бобров
Александр Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ДПО ИГМАПО
Рабочий
телефон/факс: (3952) 763-857
Электронная
почта: bobrov_irkutsk@rambler.ru
Чуюрова
Оксана Николаевна
Электронная
почта: pavlovaoksana@yahoo.com
Рожкова
Нина Юрьевна
Доцент
кафедры информатики и компьютерных технологий
ГБОУ ДПО ИГМАПО
Рабочий
телефон: (3952) 46-40-24
Электронная
почта: rozhkova2001@mail.ru