Кияк Ю.Г., Скибчик В.А., Данилова Г.В., Онищук Ю.І.

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Зміни показників ліпідного спектру крові у хворих на нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда та алкогольну кардіоміопатію, які зазнали впливу алкоголю та професійної шкідливості

 

Основою головних причин кардіоваскулярної захворюваності і смертності є атеросклеротичні процеси в судинах. Їх інтенсивність та швидкість прогресування в значній мірі залежать від вмісту та балансу ліпідів в організмі. Тому метою дослідження було вивчити і порівняти зміни ліпідного профілю у пацієнтів з ГКС, які зазнали впливу професійної шкідливості або впливу надмірних доз алкоголю.

Об'єкт дослідження – 231 пацієнт, що перебували на стаціонарному лікуванні в 2006-2009 роках в інфарктному і кардіологічному відділеннях клінічної міської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова – клінічній базі кафедри сімейної медицини Львівського національного медич­ного університету імені Данила Галицького. З них: 111 хворих на нестабільну стенокардію (3), 54 – на гострий інфаркт міокарда (2) та 42 хворих на алкогольну кардіоміопатію (1) працездатного віку, які зловживали алкоголем та/або мали професійно-шкідливу роботу, 24 хворі на інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію без зловживання алкоголем та професійної шкідливос­ті (4 - контрольна група). Скринінг і рандомізація хворих проводилася в порядку поступлення. Діагноз нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда встановлювали на підставі клінічних, ензимологічних, електрокардіографічних та ехокардіографічних критеріїв, рекомендованих Комітетом експертів ВООЗ (Ichemic heart diseases Register, Copenhagen, 1976р.) згідно з класифікаціями, затвердженими на VI Національному Конгресі кардіологів України у 2000 році.

Середній вік пацієнтів складав 55,13±0,47 років.

Особи контрольної групи не відрізнялися за віком (54,08±0,91; p>0,05) і статтю (72,4% чоловіків; p>0,05) від обстежуваних хворих.

Діагноз алкогольної кардіоміопатії (АКМП) встановлювали на основі комплексного аналізу зловживання алкоголем, клінічних симптомів, електро­кардіографічних, рентгенологічних і ехокардіографічних методів обстежень, та згідно класифікації некоронарогенних захворювань міокарда, затвердженої на VI Національному Конгресі кардіологів України (2000). До групи ввійшло пацієнти, які  впродовж тривалого періоду зазнавали токсичного впливу алкоголю і мали ознаки ураження міокарда. До цієї групи не включали хворих із вродженими та набутими вадами серця, середньою та важкою артеріальною гіпертензією (АТ>160/100 мм рт. ст.), перенесеним ІМ, системними захворю­ваннями сполучної тканини, перикардитами та легеневою гіпертензією.

В обстеження не включали пацієнтів з супутньою патологією інфек­ційного або запального характеру, нирковою та печінковою недостатністю, онкологічними захворюваннями, варикозно розширеними венами, ознаками тромбозу, тромбофлебіту, тромбоемболії. Всім пацієнтам проводилося загальноклінічне, лабораторне та інструментальне обстеження.

         Ліпідний спектр крові (загальний холестерин, холестерин ЛПНЩ, холестерин ЛПДНЩ та ЛПВЩ, коефіцієнт атерогенності, тригліцериди) вивчали за допомогою діагностичних наборів фірми Labsystems, Finland.

Дослідження проводили протягом 24 годин з моменту поступлення.

Статистична обробка результатів досліджень - здійснювалася на персо­нальному комп¢ютері Pentium 200 з використанням програми “Windows 2000” та пакету для аналізу даних табличного редактора “Microsoft Excel for Windows” методом варіаційної статистики з застосуванням t-критерію Стъюдента. Частотні показники порівнювались за допомогою критерію c2 за Pearson. Різниця вважалася достовірною при Р <0,05. Дані представлені як М ± m, де M – середнє значення, m – середня похибка.

 

 

Отримані результати:

Для розвитку атеросклерозу має значення підвищений рівень холестерину, що непрямим чином вказує на зростаючий кардіоваскулярний ризик. Дослідження ліпідного спектру у хворих на AКМП виявило, що рівень загального холестерину (4,21±0,17 ммоль/л) був достовірно нижчим (Р<0,05) від значень практично здорових осіб (4,68±0,20 ммоль/л). За отриманими результатами у пацієнтів АКМП нижчим від контролю був і рівень ХС ЛПНГ – 2,13±0,11 ммоль/л (Р<0,05), в той час як його підвищений рівень свідчить про кардіоваскулярний ризик та є найбільш значимим критерієм атеросклерозу. Рівень ХС ЛПВГ (1,31±0,04) та ХС ЛПДНГ (0,65±0,06 ммоль/л) достовірно від результату в групі контролю не відрізнявся. Не було також достовірної відмінності у значенні коефіцієнта атерогенності (2,82±0,17). Кількість ТГ у пацієнтів була підвищеною (1,54±0,17 ммоль/л), однак достовірно не відрізнялось від результатів в контрольній групі (табл. 3.9). Таким чином, показники ліпідного профілю у пацієнтів даної групи були фактично в межах норми, а субклінічних проявів атеросклеротичного ураження не було виявлено, що свідчить на користь того, що атеросклеротичний процес у таких пацієнтів не є ведучим патогенетичним механізмом захворювання.

Таблиця 3.9 Показники ліпідного спектру у хворих 1-ї групи (M±m)

Показник,

од. виміру

Група контролю

(n=20)

Хворі на токсич­ну кардіоміо­патію (n=42)

Рівень достовірності

ЗХ, ммоль/л

4,68±0,20

4,21±0,17

Р<0,05

ХС ЛПВГ, ммоль/л

1,33±0,02

1,31±0,04

P<0,5

ХС ЛПНГ, ммоль/л

2,74±0,19

2,13±0,11

P<0,05

ХС ЛПДНГ, ммоль/л

0,61±0,04

0,65±0,06

P>0,5

Коефіцієнт атерогенності

2,60±0,22

2,82±0,17

P>0,5

Тригліцериди, ммоль/л

1,30±0,09

1,27±0,06

P>0,05

Примітка. Достовірність різниці показників (Р) у порівнянні з групою контролю.

Важливо додати, що у 17 (40,47%) хворих рівень ЗХ був нижчим від загальноприйнятих величин (3,12 – 5,22 ммоль/л). У чотирьох пацієнтів (9,52%) значення ЗХ незначно перевищувало вказані межі.

Аналіз ліпідного спектру хворих 2-ї групи (хворі на ІМ, що мали токсичний вплив в анамнезі – працювали у шкідливих умовах) показав, що рівень загального холестерину становив – 5,73±0,32 ммоль/л і достовірно перевищував показники практично здорових осіб (Р<0,05). Водночас, у групі хворих на ІМ, які не працювали у професійно-шкідливих умовах, цей показник (6,65±0,36 ммоль/л) був ще вищим і вірогідно перевищував значення основної групи (Р<0,01) і контролю (Р<0,001) (рис. 3.8).

В групі пацієнтів з ІМ, що зазнали токсичного впливу в анамнезі, спостерігали відмінності у показниках ліпопротеїдів. Кількість ХС ЛПВГ (1,23±0,08 ммоль/л) була достовірно нижчою від показників контролю (Р<0,005). Рівень ХС ЛПНГ і ХС ЛПДНГ, які становили, відповідно 3,54±0,33 і 0,85±0,07 ммоль/л вірогідно перевищував контрольні значення (Р<0,01) і (Р<0,01).

Рисунок 3.8 Показники ліпідного спектру крові хворих на ІМ у поєднанні з токсичним пошкодженням міокарда (достовірність відмінності порівняно з: контролем * – Р<0,05; ** – Р<0,01; *** – Р<0,001; хворими на ІМ без токсичних впливів: ^ – P<0,05).

Серед хворих, професії яких не були пов’язаними із токсичними впли­вами, зміни цих показників були ще більше вираженими. Рівень ХС ЛПНГ і ХС ЛПДНГ становив 4,61±0,39 і 0,94±0,08 ммоль/л, відповідно, і був достовірно вищим від показників основної групи (Р<0,05) (Р<0,02) (рис. 3.8).

 

Рисунок 3.9. Розподіл хворих залежно від рівня загального холестерину

Рівень ТГ (1,82±0,09 ммоль/л) перевищував величини практично здоро­вих осіб (Р<0,01). Високим цей показник був і у хворих, які не працювали у професійно-шкідливих умовах (2,31±0,17 ммоль/л), його значення перевищува­ло контроль (Р<0,01) і параметри хворих основної групи (Р<0,05) (табл. 3.10).

Згідно класифікації рівнів загального холестерину, холестерину ЛПНГ, холестерину ЛПВГ і ТГ виявлено, що у більшості хворих на ІМ, у поєднанні з токсичним пошкодженням міокарда (48,94 %), рівень ЗХ був оптимальним (<5,2 ммоль/л). На відміну від них, у групі порівняння більшість пацієнтів (45,16 %) мали високі значення ЗХ (>6,2 ммоль/л) (рис. 3.11).

Відрізнялося від контролю також значення коефіцієнта атерогенності: у хворих, які працювали у професійно-шкідливих умовах, він становив 3,72±0,31 ммоль/л (Р<0,001). Однак, ще вищим цей показник був у хворих групи порівняння (4,91±0,54 ммоль/л) (Р<0,02).

Таблиця 3.10 Показники ліпідного обміну у хворих на інфаркт міокарда (M±m)

 

Показники,

одиниці виміру

Здорові особи

(n=20)

Хворі 2-ї групи

(n= 54)

Хворі 4а підгрупи

(n= 24)

Загальний холестерин, ммоль/л

4,68±0,20

5,42±0,21

Р1<0,02

6,65±0,36

Р1<0,001

Р2<0,01

ХС ЛПВГ, ммоль/л

1,33±0,02

1,23±0,08

Р1<0,005

 

1,13±0,05

Р1<0,01

Р2>0,05

ХС ЛПНГ, ммоль/л

 

2,74±0,19

 

3,54±0,33

Р1<0,01

4,61±0,39

Р1<0,001

Р2<0,05

ХС ЛПДНГ, ммоль/л

0,61±0,04

0,85±0,07

Р1<0,01

0,94±0,08

Р1<0,02

Р2<0,02

Коефіцієнт атерогенності

2,60±0,22

3,72±0,31

Р1<0,001

4,91±0,54

Р1<0,02

Р2<0,05

Тригліцериди, ммоль/л

1,30±0,09

1,82±0,09

Р1<0,01

2,31±0,17

Р1<0,001

Р2<0,05

Примітка. Достовірність різниці показників Р1  – порівняно з контролем; Р2 – порівняно хворими на ІМ, які працювали у професійно-шкідливих умовах.

 

Отже, проведення аналізу ліпідного спектру крові у хворих на ІМ, які працювали у професійно-шкідливих умовах, показало, що рівень ЗХ (5,42±0,21 ммоль/л) достовірно перевищував показники контрольної групи (Р<0,02). Однак, розподіл показників ліпідного спектру крові за рівнями показав, що у більшості спостерігаються нормальні або гранично допустимі значення холестерину та його атерогенних фракцій. На відміну від даних результатів, у групі порівняння рівень ЗХ (6,65±0,36 ммоль/л) достовірно перевищував показники основної групи і контролю. Більшість пацієнтів (45,16 %) мали високі значення ЗХ (>6,2 ммоль/л). Таким чином, результати дослідження підтверджують, що у осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах, атеросклеротичне ураження судин не є визначальним фактором у виникненні ІХС та її ускладнень.

Тоді як у хворих на ІМ, які не працювали у професійно-шкідливих умовах, ризик виникнення кардіо­васкулярних подій визначається атерогенною дисліпідемією, а також її поєднанням з такими факторами ризику як АГ, обтяжена спадковість, куріння.

Через три тижні спостереження у групі хворих, що отримували лікування корвітином на фоні базисної терапії спостерігалось тенденція до зниження середнього рівня ЗХС, відповідно - на 5,0% (з 5,42±0,21 до 5,18±0,28 ммоль/л, р>0,05 ), ХС ЛПНГ – на 8,3% (з 3,54±0,33 до 3,18±0,31 ммоль/л, р>0,05 ), ХС ЛПДНГ – на 2,3% (з 0,85±0,07 до 0,94±0,085 ммоль/л, р<0,5 ),

Таблиця 3.11 Розподіл рівнів ліпідів плазми крові у хворих на інфаркт міокарда

Показник, од. виміру

Рівень

Хворі на ІМ із шкідливими професіями

(n=47)

Хворі на ІМ без професійних шкідливостей

(n=31)

ХС, ммоль/л

Оптимальний

23 (48,94 %)

8 (25,81 %)

Гранично підвищений

15 (31,91 %)

9 (29,03 %)

Високий

9 (19,15 %)

14 (45,16 %)

ХС ЛПНГ, ммоль/л

Оптимальний

14 (29,78 %)

3 (9,68 %)

Близький до оптимального

10 (21,28 %)

6 (19,35 %)

Гранично підвищений

8 (17,02 %)

8 (25,81 %)

Високий

9 (19,15 %)

8 (25,81 %)

Дуже високий

6 (12,77 %)

6 (19,35 %)

ХС ЛПВГ, ммоль/л

Низький

8 (17,02 %)

8 (25,81 %)

Нормальний

39 (82,98 %)

23 (74,19 %)

ТГ, ммоль/л

Нормальний

25 (53,19 %)

9 (29,04 %)

Гранично підвищений

15 (31,92 %)

11 (35,48 %)

Високий

7 (14,89 %)

11 (35,48 %)

Примітка. У таблиці наведені абсолютні числа, у дужках – відсотки від загальної кількості осіб у групі.

Як видно з таблиці, у пацієнтів з інфарктом міокарду, що працювали у професійно-шкідливих умовах після лікування корвітином рівень ТГ знизився – на  3,0% (з 1,69±0,08 до 1,64±0,11 ммоль/л, р<0,01 ), змінився КА - на 14,8% (з 3,86±0,27 до 3,36±0,27 од, р<0,05), при цьому спостерігалось підвищення концентрації ХС ЛПВГ на 2,6% (з 1,17±0,03 до 1,20±0,02 ммоль/л, р>0,05).

Таблиця 3.12  Динаміка основних показників ліпідного спектру крові у хворих на ІМ із шкідливими професіями (M±m)

Показники,

одиниці виміру

Група

контролю

(n=24)

Хворі на ІМ із шкідливими професіями (n=15)

до лікування корвітином

після лікування

корвітином

Загальний холесте­рин (ЗХС), ммоль/л

4,68±0,20

5,42±0,21

 

5,18±0,28     Р>0,05

ХС ЛПВГ, ммоль/л

1,33±0,02

1,17±0,03

1,20±0,02      Р>0,05

ХС ЛПНГ, ммоль/л

2,74±0,19

3,54±0,33

3,18±0,31      Р>0,05

ХС ЛПДНГ, ммоль/л

0,61±0,04

0,77±0,04

0,75±0,05      Р>0,05

Коефіцієнт атерогенності (КА)

2,60±0,22

3,86±0,27

 

3,36±0,27      Р>0,05

Тригліцериди (ТГ), ммоль/л

1,30±0,09

1,69±0,08

 

1,64±0,11     Р>0,05

Примітка. Р - достовірність різниці показників  до і після лікування

          Таким чином, вплив корвітину на атерогенні ліпопротеїди у хворих на ІМ на кінець стаціонарного етапу лікування був недостовірним, проявляючи лише тенденцію до зниження їх концентрації в крові (таблиця 3.12).

Отже, аналіз змін показників ліпідного спектру крові у хворих на нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда та алкогольну кардіоміопатію, які зазнали впливу алкоголю та професійної шкідливості, показує їх невисоку клінічну значимість для прогнозування кардіоваскулярного ризику в даній групі хворих. Можливо, доцільно вивчати інші параметри ліпідного профілю, які є клінічно більш значимими (апоВ-ліпопротнїни, не-ЛПВП холестерин, рівень ліпопротеїдна (а), тощо).