Медицина/13

Медицина/13. Подготовка медицинских работников в вузах

Кузьміна А.П.¹, Сміян С.І.², Князєва О.В.¹, Азаренко В.Є.¹

¹ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»

² ДВНЗ «Тернопiльський державний медичний унiверситет

iм. І.Я. Горбачевського МОЗ України»

ВИКЛАДАННЯ ЛІКАРЯМ-ІНТЕРНАМ ЗА ФАХОМ «ЗАГАЛЬНА ПРАКТИКА-СІМЕЙНА МЕДИЦИНА» ПИТАНЬ ІНТЕРГРОВАНОГО ВЕДЕННЯ ТА МАРШРУТУ ПАЦІЄНТА ІЗ СУГЛОБОВИМ СИНДРОМОМ

Ревматичні хвороби (РХ) розглядають у всьому світі як одну з найбільш розповсюджених патологій та як одну з найбільш значущих медичних і соціально-економічних проблем сучасного суспільства. РХ суттєво знижують якість життя, призводять до значних витрат на охорону здоров’я і негативно впливають на національну економіку.

РХ відносяться до групи поширених захворювань, з якими лікарі первинної ланки охорони здоров’я стикаються щодня. Діяльність лікаря загальної практики – сімейної медицини базується на принципах доказової медицини, що дозволяє якісно надавати первинну медичну допомогу, в тому числі і хворим ревматологічного профілю. Завдяки зусиллям сімейного лікаря поліпшуються показники ефективності ведення таких пацієнтів на амбулаторному рівні, впроваджуються доказові рекомендації з профілактики, діагностики і лікування ревматичних хвороб у практичну діяльність закладів охорони здоров’я. Саме лікарі загальної практики — сімейні лікарі відіграють ключову роль в організації раннього (своєчасного) виявлення хвороби, що проявилася суглобовим синдромом, сприянні виконанню рекомендацій спеціалістів під час хворобо-модифікуючого лікування, забезпеченні належної медичної реабілітації.

Останнім часом поліпшилася співпраця лікарів загальної практики – сімейної медицини із ревматологами завдяки створенню уніфікованих клінічних протоколів та локальних протоколів, адаптованих до в умов первинної ланки охорони здоров’я, що містять міжнародні клінічні настанови, рекомендації з оцінкою рівня доказовості щодо профілактики, діагностики та лікування найбільш поширених ревматичних хвороб. Втілення протоколів і стандартів на основі доказової медицини регламентує діяльність лікаря щодо забезпечення ефективного та якісного лікування, включеного у протоколи, але не виключає застосування зареєстрованих в Україні лікарських засобів, відсутніх у протоколах, в разі необхідності індивідуалізації підходу до терапії та наявності коморбідних станів.

Метою нашої праці є покращення методики викладання питань інтегрованого ведення пацієнта із суглобовим синдромом.

Складнощі у визначенні попереднього діагнозу з приводу суглобового синдрому виникають майже у кожного клініциста. Саме різноманіття причин виникнення останнього ускладнює своєчасне встановлення діагнозу. На нашу думку, саме сімейний лікар вже при першому візиті пацієнта може отримати значну кількість інформації про розвиток патології. Крім того, така інформація є більш достовірною, тому що пацієнт ще не вживає лікарські засоби.

При підготовці лікаря-інтерна, в першу чергу, викладач звертає увагу на те, як ретельно він збирає анамнез хвороби та скарги пацієнта, які полягають в основу вчасного і точного встановлення діагнозу. 70 % лікарів загальної практики – сімейної медицини вважають, що саме співбесіда з пацієнтом та його огляд є основоположними у встановленні діагнозу.

В яких випадках фахівець загальної практики – сімейний лікар скеровує пацієнта до ревматолога при суглобовому синдромі? Сімейний лікар вимушений скерувати пацієнта до ревматолога в разі вираженої системної симптоматики (лихоманка, схуднення, лімфоаденопатія, спленомегалія), виражених порушеннях функції центральної та периферичної нервової системи, задишці, набряках, шумах у серці і т.п. При наявності в анамнезі перенесеної в минулому будь-якої інфекції та виражених відхилень в аналізах крові (цитопенія, анемія, значне прискорення ШОЕ) зростає необхідність всебічного обстеження пацієнта, в тому числі у спеціалістів вторинної ланки надання допомоги.

Саме проблемні пацієнти з діагностичної та лікувальної точки зору потребують скерування для проведення більш широкого діапазону обстежень. Існують докази, що затримка звернення хворого за спеціалізованою медичною допомогою підвищує ризик ушкодження суглобів і затримує початок прийому хворобо-модифікуючих лікарських засобів; тому пацієнтів, які звертаються до сімейного лікаря з розгорнутою стадією захворювання, необхідно негайно направляти до спеціаліста для мінімізації будь-якого подальшого ушкодження суглобів, особливо якщо симптоми вже були наявні протягом понад 3 місяців.

Інформаційний сценарій, щодо оцінки пацієнта із суглобовим синдромом сімейним лікарем

З’ясування причини виникнення суглобового синдрому	Перенесені або наявні інфекції: - стрептококова, стафілококова, - гепатит В,С,D,ТТV і т.п., - вірус Ештейна-Бар, - інфекції, що передаються статевим шляхом (хламадії і т.п.).
Наявність суглобового синдрому	- тривалість; - локалізація уражень; - зв’язок із травмою; - зв’язок із Їжею (якою?); - зв’язок із алкоголем; - зв’язок із укусом кліща.
Наявність станів, що виникли водночас із суглобовим синдромом	- запальні процеси кишечника; - іридоцикліт; - кон’юнктивіт; - діарея; - цервіцит; - уретрит; - лихоманка; - міалгія; - висип на шкіри.
Оцінити суглобовий синдром	- кількість уражених суглобів (полі-, моноартрит); - ретельний огляд суглобів; - наявність таких, на які пацієнт не звертає увагу; - визначення кількості болючих і припухлих суглобів; - наявність артриту (набряк, підвищення локальної температури); - наявність ознак стійкого синовіїту невизначеної етіології, - наявність системного ураження шляхом проведення повного фізикального обстеження.
Визначення тактики ведення пацієнта	- При наявності показань терміново скерувати пацієнта на вторинний рівень медичної допомоги; - у разі відсутності показань призначити обстеження (загальний аналіз периферичної крові, рівень СРБ, рентгенографія уражених суглобів).

Складність та точність діагностики залежать від активності запалення. Навіть прояви ревматоїдного артриту (РA), так добре відомого клініцистам, можуть відрізнятися. РА може проявлятися запаленнями суглоба у вигляді його потепління, набряку, інколи — почервоніння, болючості суглоба та утруднення руху в ньому. РА, особливо в періоди загострення, може супроводжуватися загальним нездужанням, втратою апетиту, зменшенням маси тіла, підвищенням температури тіла, загальною слабкістю. Характерним симптомом РА є скутість у суглобах, особливо в ранкові години. Приблизно у 1/5 частини осіб із РA розвиваються ревматоїдні вузлики — досить щільні утворення під шкірою, зазвичай біля суглобів або в ділянках, що зазнають тиску і тертя (наприклад навколо ліктя). Тому для встановлення діагнозу РA лікар має розпитати пацієнта про історію розвитку хвороби, уточнити послідовність появи різних симптомів і провести обстеження. Ранньою ознакою РА є наявність антитіл до циклічного цитрулінового пептиду (АССР) і цитрулінового віментину (AMCV).

Викладач при розгляді представленої теми зосереджується на диференційній діагностиці суглобового синдрому, виділяючи серед пацієнтів із різними маніфестаціями хвороби, моделі системного червоного вовчака, псоріатичного артриту, подагри та т.п.. При проведенні диференційної діагностики клініцист первинної ланки медичної допомоги в першу чергу виключає реактивні процеси (реактивний артрит). Останній (в тому числі синдром Рейтера) виникає у 20–35 річних осіб переважно чоловічої статі після перенесеної сечостатевої чи кишкової інфекції. Особливістю суглобового синдрому є несиметричність висхідного ураження суглобів нижніх кінцівок, частий розвиток ахілобурситу чи болю в п’яткових кістках. Залучаються окремі пальці стоп, нерідко — великий палець, із дифузним набряком та багряним або багряно-синюшним забарвленням шкіри над ураженим суглобом. В окремих випадках можливі однобічний сакроілеїт і ураження середньогрудного відділу хребта. Суглобовий синдром часто супроводжують кон’юнктивіт, папульозний висип, уретрит, ураження слизових оболонок і тому подібне. Проте, відсутність наведених ознак не виключає реактивне ураження суглобів. Найчастіше у таких пацієнтів виявляється кишкова інфекція (ієрсиніоз, сальмонельоз, шигельоз) або урогенітальний хламідіоз. Очікуване зростання рівня ревматоїдного фактора в крові не визначається, а HLA-типування майже у 50% виявляє антиген В27.

До характеристик вірусного артриту часто відносять симетричне ураження дрібних суглобів кистей та променевозап’ясткових суглобів. Більшість таких артритів розвивається у продромальний період або співпадає за часом із симптомами вірусного захворювання і через 1–3 тижні самостійно зникає. В окремих випадках (парвовірус, вірус краснухи) такий артрит є довготривалим. При хронічному перебігу вірусного артриту зберігаються внутрішньосуглобові тканини, не відбувається деформації суглобів, зберігається їх функція.

Характерною ознакою ревматичного артриту є переважне залучення великих і середніх суглобів, олігоартрит, нестійкий, мігруючий його характер, набряк і помірне почервоніння шкіри над суглобами, швидкий зворотний розвиток при застосуванні нестероїдних протизапальних засобів (НППЗ). У більшості випадків артрит супроводжує кардит, виявляють підвищені титри антистрептолізину О.

Суглобовий синдром, асоційований з системним червоним вовчаком (СЧВ), зазвичай проявляється симетричними поліартралгіями дрібних і великих суглобів. Можлива ранкова скутість, субфебрилітет, артралгії супроводжуються міалгіями. Підвищують інформативність щодо походження артриту наявність типових еритематозних уражень шкіри на відкритих ділянках тіла, виявлення енантеми твердого піднебіння, афтозного стоматиту, алопеції, сітчастого ліведо, а також ознаки фотосенсибілізації та ураження центральної нервової системи. Характерними гематологічними відхиленнями є лейкопенія і тромбоцитопенія, гемолітична анемія, хибнопозитивна реакція Вассермана, антинуклеарний фактор, антитіла до ядерних антигенів — нативної ДНК, Sm, Ro (SS-A).

Суглобовому синдрому, асоційованому із системною склеродермією, передують, в більшості випадків, прояви синдрому Рейно. У частини хворих спостерігаються симетричні поліартралгії у дрібних і великих суглобах, рідше виникає гонартрит. Найважливішим диференційно-діагностичним симптомом є щільний набряк, індурація, гіперпігментація, пізніше — атрофія і склероз. Майже у 40% хворих виявляється РФ.

Артралгія або артрит можуть бути одними із перших симптомів вузликового поліангіїту (майже 60% - середнього віку, чоловічої статі). Найчастіше спостерігається артрит гомілковостопних або колінних суглобів, іноді має мігруючий характер. Супроводжується типовою високою лихоманкою, швидко прогресуючим схудненням, болем у литкових м’язах. Ураження шкіри (пурпура, вузлики, ліведо, ішемічні некрози), абдомінальний синдром, асиметричні неврити кінцівок, частіше — нижніх, ураження нирок з артеріальною гіпертензією виникають як в дебюті хвороби, так і при наступних її рецидивах. Увагу сімейного лікаря мають привернути загальнозапальні зміни в аналізах крові. Серед лабораторних відхилень найбільше значення мають лейкоцитоз, часте виявлення поверхневого антигену вірусу гепатиту В (до 30% хворих), підвищення рівня лужної фосфатази та наявність у 20% хворих антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (частіше — перинуклеарних).

Звертається увага викладача на те, що артрит або артралгія, визначаються також у 32% пацієнтів на гігантоклітинний поліангіїт (ГПА), 41% - аортоартеріїт (ААТ), 47% - імунний геморагічний мікротромбоваскуліт (ВШГ), 63% - мікроскопічний поліангіїт з еозінофільним гранулематозом (МПАі ЕПА), 67% - кріоглобулінемічний васкуліт (КГВ).

Майже 90% сімейних лікарів безпомилково відокремлюють остеоартроз (ОА) від іншої патології суглобів. Хоча особи чоловічої і жіночої статі хворіють майже з однаковою частотою, проте до лікаря переважно звертаються особи жіночої статі середнього та похилого віку. Особливістю ОА зазвичай є симетричний характер ураження, хороший лікувальний ефект НППЗ, що створює передусім деякі діагностичні проблеми. При ОА великих суглобів (колінних, кульшових) слід звертати увагу на те, що процес довгі місяці й навіть роки обмежується тільки зазначеною локалізацією. Біль носить не запальний, а механічний характер: посилюється у другій половині дня, після фізичних навантажень, на початку ходи, при спусканні сходами і слабшає у спокої. Ранкова скутість нетривала, зазвичай до 30 хвилин, і наявна тільки в уражених суглобах. Часто визначається крепітація в суглобі. Ураження суглобів кистей майже завжди починається із зап’ястно-п’ясткового суглоба I пальця або дистальних міжфалангових суглобів. В ділянці останніх можуть пальпуватися вузлики Гебердена. Полегшує диференційну діагностику відсутність лабораторних змін. Лише іноді при реактивному синовіїті може ненадовго підвищуватися ШОЕ до 25–30 мм/год. Вже на етапі першого звернення до лікаря на рентгенограмах великих суглобів можуть виявлятися остеофіти, склероз субхондральної кістки, звуження суглобової щілини.

Не завдає труднощі щодо діагностики подагричний артрит ( хворіють 95% чоловіки з надмірною масою тіла, віком 35–55 років). Якщо захворювання перебігає класично — гострі напади моноартриту з частим ураженням І плеснофалангового суглоба, яскравим почервонінням і набряком шкіри, різким болем, підвищенням температури тіла і самостійною регресією симптомів протягом 5–10 днів, — труднощів у диференційній діагностиці не виникає. У рідкісних випадках первинно поліартритичної форми захворювання вирішальне значення можуть мати відсутність РФ, підвищення рівня сечової кислоти у крові і виявлення кристалів уратів у синовіальній рідині. Діагноз інших мікрокристалічних артритів також базується на виявленні характерних кристалів при дослідженні синовіальної рідини за допомогою поляризаційної мікроскопії.

Обов’язково привертається увага лікаря до проблеми псоріатичного артриту, який у більшості випадків перебігає з ураженням шкіри. Якщо на відкритих ділянках шкіри бляшки не виявляються, лікар повинен уважно оглянути волосяну частину голови, вуха, пупок, крижі, пахвові западини, а також розпитати про наявність псоріазу у родичів. Важливими відмінними рисами суглобового синдрому є ураження всіх трьох суглобів одного, нерідко вказівного, пальця (осьове ураження), дистальних міжфалангових суглобів, раннє залучення великого пальця стопи, виражений набряк і багряно-фіолетове забарвлення шкіри над ураженими суглобами, біль у п’яткових кістках. Зазвичай артрит асиметричний і обмежується кількома суглобами, ранкова скутість невиражена і негенералізована. Характерне ураження нігтів — помутніння і смугастість нігтьових пластинок, симптом «наперстка». Менше ніж у половини хворих може бути одно- або двобічний сакроілеїт, спондилоартрит і при цьому виявлятися HLA-B27. РФ і АЦЦП не виявляються.

Провідним клінічним симптомом анкілозуючого спонділоартриту (хвороба Бехтєрева) є двобічний сакроілеїт, зазвичай симетричний. Серед периферичних суглобів частіше симетрично уражаються гомілковостопні й колінні. На момент звернення хворого нерідко турбує виключно периферичний артрит, однак при опитуванні вдається встановити наявність у минулому рецидивних попереково-крижових або грудних «радикулітів», а при огляді виявити обмеження рухів у поперековому відділі хребта, випрямлення поперекового лордозу або позитивні симптоми сакроілеїту. У >90% хворих визначається HLA-B27.

Втілення протоколів і стандартів на основі доказової медицини регламентує діяльність лікаря щодо забезпечення ефективного та якісного лікування, в тому числі моніторинг за станом пацієнта, ефективністю призначеного лікування. Моніторинг включає в тому числі і алгоритм визначення активності ревматичного запалення. Наприклад, активність захворювання при РА визначається за допомогою визначення — кількості болючих суглобів (КБС: 0–28), кількості припухлих суглобів (КПС: 0–28), швидкості осідання еритроцитів в мм/год (ШОЕ), загальної оцінки здоров’я пацієнтом, за шкалою ВАШ у мм (ЗОЗП: 0–100), загальною оцінкою активності захворювання пацієнтом (ЗОАЗП), оцінюється за ВАШ у см (0–10), загальною оцінкою активності захворювання лікарем (ЗОАЗЛ), оцінюється за ВАШ у см (0–10), вмістом С-реактивного білка в сироватці крові в мг/дл (при використанні методик, для яких нормальні значення становлять <1 мг/дл, діапазон вимірювань — від 0,1 до 10 мг/дл).

Таким чином, набуті знання лікарями за фахом загальна практика сімейна медицина в умовах первинної спеціалізації, що базуються на принципах доказової медицина, дозволять у майбутньому підвищити якість надання первинної медичної допомоги даному контингенту хворих, поліпшити показники ефективності ведення таких пацієнтів на амбулаторному рівні, впровадити доказові рекомендації з профілактики, діагностики і лікування суглобового синдрому у практичну діяльність закладів охорони здоров’я.

Література

1. Коваленко В.М. Остеоартроз. Практична настанова /В.М.Коваленко, О.П. Борткевич. – К.: Моріон, 2010. – 607 с.

2. Біль у спині: від синдрому до діагнозу: навчальний посібник /І. П. Катеренчук, Л. А. Ткаченко, Т. І. Ярмола. – Харків: Золоті сторінки, 2013. – 125 с.

3. Бережний В.В., Марушко Т.В., Марушко Ю.В. Клінічна ревматологія дитячого віку (клінічні рекомендації). К.-Хмельницький, 2013. – 25 с.

ВІДОМОСТІ ПРО АВТОРІВ:

Кузьміна А.П. – професор, д.м.н., кафедра терапії, кардіології та сімейної медицини ФПО ДЗ «ДМА МОЗУ», 50056, м. Кривий Ріг, пл. 30-річчя Перемоги, 2, +380677012547, А.reumatologymed@bigmir.net

Сміян Світлана Іванівна - професор, д.мед.н., зав. кафедрою, ДВНЗ «Тернопiльський державний медичний унiверситет iм. І.Я. Горбачевського МОЗ України», м. Тернопіль, майдан Волі, 1.

Князєва О.В. – асистент кафедри терапії, кардіології та сімейної медицини ФПО «ДМА МОЗУ», 50056, м. Кривий Ріг, пл. 30-річчя Перемоги, 2, +380675630750, olenkakr76@gmail.com, адреса для пересилки збірки – 50086, проспект Гагаріна, 69, кв.9, м. Кривий Ріг

Азаренко Валерія Євгеніївна – асистент кафедри терапії, кардіології та сімейної медицини ФПО «ДМА МОЗУ», 50056, м. Кривий Ріг, пл. 30-річчя Перемоги, 2, +380674252412