Д.м.н. Ларин С.И., к.м.н. Замечник Т.В.

Волгоградский государственный медицинский университет.

Влияние гистоморфологических структурных изменений основного ствола большой подкожной вены на клинические и ульразвуковые у пациентов с варикозной болезнью в разной стадии развития.

Использование современных флебосклерозирующих препаратов, микросклеротерапии позволило во многих странах до 90% флебологической помощи оказывать посредством этих методик(1). Обсуждение технических особенностей веносохраняющих операций (2) и показаний к их применению (3) затрагивают многие аспекты клиники и патогенеза варикозной болезни нижних конечностей (ВБВНК). Мы хотели бы обратить внимание на то, что строение вен претерпевает значительные изменения в процессе развития варикозной болезни (4), и эти изменения имеют значение для реакции вен на склерозант или термическое воздействие и соответственно на качество облитерации сосудов. В настоящее время ультразвуковые методы исследования вен признаны наиболее эффективными в выработке лечебной тактики у пациентов с ВБНК, поэтому целью нашего исследования было изучение гистоморфологической структуры основного ствола большой подкожной вены и сравнение её с клиническими и ультразвуковыми признаками, характерными для различных стадий ХВН обусловленных варикозной болезнью.

Материалы и методы. В исследование были включены 67 пациентов (54 женщины и 13 мужчин), у которых во время оперативного лечения нами было взято для изучения 84 венозных фрагмента ствола большой подкожной вены на протяжении 10 см от сафено-феморального соустья. Первую группу составили пациенты в возрасте 40.3+1.49, имевшие ХВН0-1 степени или С1-С3 по СЕАР (61 конечность), а вторую- пациенты в возрасте 52.2+2.32, с трофическими расстройствами на голени, т.е. с ХВН2-3 степенью или С4-С6 по СЕАР (33 конечности). Всем пациентам до оперативного лечения было проведена оценка венозной системы нижних конечностей методом дуплекс-сканирования постоянно-волновым допплерографом "БИОСС -1" зондом 4-8 Мгц и ультразвуковым сканером "Лоджик a 100" фирмы "Дженерал Электрик" датчиком 7,5 МГц. Структура и диаметр ствола БПВ исследовались у пациентов в средней трети по медиальной поверхности бедра в ортостазе. Наличие рефлюкса определялось на основании пробы с пневматической манжетой. Гистологической оценке подвергался наиболее дистальный участок удалённого фрагмента вены длинной от 3 до 5 см. Удалённые фрагменты вен были рассечены на блоки в поперечном и продольном направлении, фиксировались в 10% нейтральном формалине не менее 7 суток. Затем по общепринятой методике материал заливали в парафин и готовили серийные срезы толщиной 5-7 микрон. Микропрепараты окрашивались гематоксилином - эозином, пикрофукцином по Ван Гизон и Гейденгайну, а так же серебрением по Бильшовскому. Проводилась сравнительная качественная оценка состояния всех слоёв венозной стенки и её морфометрия. С помощью окуляр-микрометра измеряли толщину различных слоёв основного ствола большой подкожной вены в ммк . Статистическая обработка данных проведена с применением критерия Стьюдента для двух независимых выборок и метода альтернативной вариации и вычислением достоверности разницы между выборочными долями (по z –критерию в программе «Biostatistica»).

Результаты. Для 1-ой группы по сравнению со второй было характерно достоверное увеличение ширины интимы (17,1+1,95 ммк и 5,35+0,65 ммк соответственно, T=4.046, P=0.0001) за счёт гиперплазии эндотелия, эластоза и коллагеноза на фоне очаговых дистрофических изменений типа мукоидного и фибриноидного воспаления, в большей части эти изменения носили диффузный характер. Для средней оболочки вены были характерны явления гипертрофии гладкомышечных элементов, деструкция коллагенового каркаса, разрастание элементов соединительной ткани, которое преимущественно носило интерфасцикулярный и диффузный характер. Коэффициет интима/медия составлял в этой группе 0,26+0,02. В наружной оболочке превалировали явления коллагеноза, атрофии микроциркуляторного русла. Следует также отметить выраженные склеротические изменения в клапанном аппарате .Для 2-ой группы пациентов характерно было уменьшение ширины интимы, хотя на отдельных её участках отмечались явления валикообразной гипертрофии. Коэффициет интима/медия составлял в этой группе 0.17+0.03. Явления эластоза и коллагеноза интимы не были выражены, так же как и явления мукоидного и фибриноидного набухания. В мышечном слое превалировали явления деформирующего склероза - разрастания широких полей соединительно-тканных волокон как между атрофированными и гипертрофированными гладкомышечными элементами, так и внутри самих мышечных пучков в виде клиновидного деформирующего фиброза. Особо следует отметить изменения в клапанном аппарате. Большей частью клапаны сохранили свою структуру, однако их свободные концевые отделы находились в состоянии выраженного мукоидного набухания и интерстициального отёка, а основания были истончены В наружном слое вен этой группы превалировали явления эластоза и увеличения количества сосудов микроциркуляторного русла. Пациентов первой и второй группы отличали следующие ультразвуковые признаки :первым признаком стал диаметр ствола БПВ измеренный в положении стоя. В первой группе его величина составила 0,63+0,039 см, а во второй 0,85+0,05 см, это различие оказалось достоверным (Т=-3.92, Р>0.001) . Кроме этого в группе больных с ХВН 0-1 ст при изучении характера движения крови в горизонтальном положении тела ретроградный кровоток при спонтанном дыхании был выявлен только в 11 (16,6%) случаях из 66 конечностей, а во второй группе отчётливый рефлюкс при спонтанном дыхании без проведения нагрузочной пробы Вальсальвы выявлялся в 23 (69,6%) из 33 обследованных конечностей . Статистический анализ этого различия с расчётом коэффициента Z критерия показал (Z=4,94, P>0.0001), что спонтанный рефлюкс при дыхании встречается достоверно чаще во 2-й группе больных, где мышечные волокна атрофированы из-за процесса межмышечного клиновидного фиброза. Практически у всех пациентов 2-й группы отмечена повышенная эхогенность крови в БПВ.

Заключение. Результаты полученные нами при гистоморфологическом анализе показывают, что существует определённая связь в характере и динамике развития патологических изменений БПВ и её диаметра определяемого в состоянии ортостаза. Так в участках ствола имеющих небольшой диаметр преобладают механизмы гипертрофии со значительным воспалительным компонентом. Сократительная способность вен сохранена. Поэтому для выявления веновенозного рефлюкса необходимо, как правило, проведение нагрузочных проб. При увеличении диаметра свыше 0,8 см происходит появление утолщенных соединительнотканных перегородок непосредственно в пучках гладкомышечных волокон с последующими атрофическими изменениями мышечных клеток и усилением рубцовой изоляции остатков гипертрофированных волокон. Данные изменения сосудистой стенки отражаются на её сократительных возможностях и приводят при проведении допплерографии к выявлению рефлюкса крови при спонтанном дыхании без каких-либо нагрузочных проб.

Литература.

1. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. А.Л.Соколов, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко. Медпрактика-М, Москва 2007

2. Perrin M et.al. Endoluminal treatment of lower limb varicose vein by endovenouslaser and radiofreguency technigues. Phlebology.-vol.19-№4,Dec.2004, pp.170-178

3. Особенности определения показаний к лазерной облитерации магистральных подкожных вен при варикозной болезни. И.А. Золотухин, В.Ю. Богачев, А.И. Кириенко. Флебология.-том 3- № 1, 2009, с.4-11.

4. Патология венозного возврата. П.Г.Швальб, Ю.И.Ухов.-Рязань 2009