Муин Р., Цуладзе И.И.

г. Москва, РМАПО, кафедра нейрохирургии

Хирургическое лечение синдрома верхней грудной апертуры с применением модифицированного заднего субскапулярного доступа.

Актуальность: Синдром верхней грудной апертуры (СВГА) представляет собой нозологическую форму с вариабельным cимптомокомплексом, возникающий вследствие механической компрессии сосудисто-нервного пучка (СНП) (нервных стволов плечевого сплетения, подключичной артерии и вены) в области верхнего грудного выхода. Неврологические и сосудистые проявление этого синдрома изучают многие специалисты очень давно, но до сегодняшнего дня нет единого мнения об этиопатогенезе и четких алгоритмов диагностики и лечения данной патологии.

Сложности в диагностике СВГА определяются отсутствием специфических клинических и параклинических признаков. Основываясь на данные анамнеза, жалоб пациентов и инструментальных методов исследования, не всегда удается сопоставить клиническую картину с уровнем и характером поражения в связи с изменчивостью периферической нервной системы и разнообразия компримирующих факторов.

Большую диагностическую значимость оказывают рентгенография и КТ в выявлении аномалии костных структур (шейное ребро, гипертрофия поперечных отростков) и фиброзных тяжей, ответственные за компрессию СНП.

Анатомо-топографические исследования свидетельствуют о наличии трех узких участков в области верхней грудной апертуры, представленные межлестничным промежутком, реберно-ключичным пространством и областью сухожилия малой грудной мышцы и клювовидного отростка лопатки, где могут происходить сдавление СНП, окруженного фиброзно-мышечными и костными структурами.

Таким образом, с учетом всех выше перечисленных анатомо-топографические особенностей и сложностей диагностики СВГА выбор подходящего хирургического доступа определяется с учетом клинической картины и ведущих симптомов.

При выборе тактики оперативного лечения, доступ должен быть малотравматичным и удобным для выполнения, a послеоперационные осложнений должны быть сведены к минимуму.

Известны различные варианты доступов в хирургии СВГА в зависимости от характера и уровня поражения: трансакиллярный, надключичный, задний боковой.

Однако, ранее описанные доступы не всегда обеспечивают адекватного и безопасного подхода к структурам, формирующих верхнюю грудную апертуру.

Для устранение имеющихся недостатков и улучшения хода оперативного вмешательства нами был разработан модифицированный задний субскапулярный доступ в хирургическом лечении синдрома верхней грудной апертуры и некоторых форм поражений стволов плечевого сплетения.

Материалы и методы: С применением модифицированного заднего субскапулярного доступа было оперировано 18 больных, в возрасте от 26 до 58 лет с синдромом верхней грудной апертуры с различными клиническими и этиологическими проявлениями (добавочное шейное ребро, гипертрофированный поперечный отросток С-7 позвонка, узкий реберно-ключичный промежуток).

Алгоритм обследования включал в себе: рентгенографию КТ и МРТ шейного отдела позвоночника, электронейромиографию стволов плечевого сплетения и ультразвуковую допплерографию брахеоцефальных артерий. Клиническая диагностика дополнялась применением провоцирующих сосудистых проб: тест Адсона, проба с абдукцией, проба с гиперабдукцией и положение “военной осанки”.

Для оценки степени компрессии сосудисто-нервного пучка, мы использовали классификацию NAV, предложенную A. Busetto and Al. от (2004), позволяющая определить степень компрессии отдельных структур в узких местах и разделили по этим признакам СВГА на 3 типа:

N- Нейрогенный компонент (N 0-1-2-3)

A- Артериальный компонент (A 0-1-2-3)

V- Венозный компонент (V 0-1-2-3)

Результаты и их обсуждения: Из 18-ый оперированных больных с применением модифицированного заднего субскапулярного доступа, в 15-ти наблюдениях (83,3%) мы получили положительные результаты, а в 3-х наблюдениях (16,7%) – изменения в состоянии не отмечены.

Эффективность хирургического лечения у этой группы больных с СВГА была достигнута благодаря тщательному клиническому обследованию пациентов и выбору адекватного хирургического вмешательства.

Достигнутые преимущества, связанные с применением модифицированного заднего субскапулярного доступа, заключаются в следующем:

· Положения больного «Сидя» существенно облегчает манипуляции в надлопаточной и паравертебральной областях.

· Разрез формы «хоккейной клюшки» позволяет выполнить достаточную субпериостальную диссекцию паравертебральных мышц и мобилизовать мышцы не нарушая их анатомической целостности.

· Хороший визуальный контроль при выполнение манипуляции над СНП.

Заключение.

Целесообразность применение модифицированного заднего субскапулярного доступа доказана его результативностью и может быть рекомендован в лечении больных с синдромом верхней грудной апертуры.

Использование данного способа хирургического лечения заметно облегчает ход оперативного вмешательства, предохраняет СНП и мышечный каркас от ненужных повреждений, следовательно, минимизирует риск развития послеоперационных осложнений и имеет хороший косметический эффект.