К вопросу улучшения результатов резекции желудка.

Кандидат медицинских наук Н.В.Сычиков

УЗ «Могилевская больница № 1»

Беларусь

Резекция желудка в показанных случаях и в настоящее время широко применяется при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), раке, полипозе, а также при другой реже встречающейся патологии.

Результаты операции, качество жизни пациентов после операции во многом зависят от правильности выбранного варианта резекции, качества её выполнения и от своевременности операции. Широко распространенное в нашем обществе мнение, что при хронической гастродуоденальной язве в отличие от онкопатологии «на операцию никогда не поздно» глубоко ошибочно. В результате позднего обращения при операции мы часто видим уже далеко зашедший язвенно-деструктивный процесс, его переход и на соседние органы, рубцово-инфильтративные процессы и в параязвенной зоне (присоединившийся параязвенный синдром), что ухудшает результаты операций.

Благодаря успехам хирургической гастроэнтерологии, анестезиологии, снижению послеоперационной летальности, особенно в плановой хирургии, существовавшее ранее мнение, что хирургическому лечению должна подвергаться только осложненная язвенная болезнь (т.е. «дошедшая» до грани смертельного исхода) в настоящее время устарело. Современная концепция состоит в том, что хирургическая коррекция должна предупреждать осложнения язвенной болезни, а не следовать за ними. И в этом плане очень важное место занимают вопросы прогнозирования течения болезни, т.е. выявление среди «неосложнённых язв» тех, у которых будет прогностически неблагоприятное, «злокачественное» течение. Как известно, часть больных с гастродуоденальными язвами слабо реагируют и на современное антисекреторное медикаментозное лечение, и они составляют основную группу, в которой возникают осложнённые формы, нередко ведущие к смерти. Поэтому эта группа нуждается в ранних плановых операциях – до развития осложнений. К тому же оперирование ещё не осложненных хронических гастродуоденальных язв даёт значительно лучшие послеоперационные результаты, уменьшает осложнения, летальность по сравнению с группой осложненной язвы, когда язвенно-деструктивный процесс поражает уже и соседние органы. К сожалению, отдаленные функциональные результаты резекций желудка и при плановых операциях далеко не всегда удовлетворительны. Особенно проблемной в плане возможности получить удовлетворительное качество жизни после перенесенной операции является группа больных, у которых хроническая гастродуоденальная язва сочетается с органической или выраженной функциональной несостоятельностью ДПК, компрометацией панкреатобилиарной зоны и дуоденоеюнального перехода со связкой Treitz. Это, как правило, имеет место при хронических осложнённых язвах с длительным анамнезом, у «заслуженных язвенников». У них после органосохраняющих операций и методик Bilroth-I (B-I) отдалённые результаты ещё хуже, чем после классической обширной резекции желудка по В-II-Hofmeister-Finsterer (Н-F) с её довольно частыми послеоперационными патологическими синдромами. Эти синдромы обуславливаются, во-первых, потерей важных многогранных желудочных функций (и чем большая часть желудка удаляется, тем в большей степени страдают, «теряются» эти функции, и тем меньше шансов, что они со временем восстановятся). Во-вторых, эти патологические синдромы развиваются вследствие возникающих у оперированных забросов из желудка в проводящую кишку, избыточного внутрижелудочного рефлюкса, нарушения физиологической регуляции функций, трофики эзофагогастродуоденальной и панкреатобилиарной систем.

С 1987г. для улучшения результатов резекции желудка по В-II при резекциях 2/3 и субтотальной мы стали применять гастроэнтероанастомоз на клапан-шпоре (ГЭА на К-Ш) (Авторское свидетельство на изобретение «Способ резекции желудка» № 1673073 с приоритетом от 1 июля 1991 года). А с 1996г., убедившись в хороших результатах этой операции, стали выполнять (при хронической гастродуоденальной язве) более «органосберегающие» резекции – антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией (СВ) и ГЭА на К-Ш. При этом СВ выполняем не в «радикальном», а в «щадящем» варианте, взяв за основу упрощенную французскую методику Н.Burge. Схема резекции желудка с ГЭА на К-Ш отображена на рисунках:

Фронтальная плоскость, вид спереди: а – желудок, б – культя ДПК, в – приводящая кишка, г – отводящая кишка, ж – клапан – шпора, (из восходя щей ветви ДПК, начального участка тощей кишки), з – нефиксированная к желудку верхушка шпоры.

Сагиттальная плоскость: а – желудок, б - культя ДПК, в – приводящая кишка, г – отводящая кишка, д – задняя губа ГЭА, е – ГЭА, ж – клапан – шпора, з – нефиксированная к желудку верхушка шпоры, и – избыток стенки кишки (напряженная дупликатура) под задней губой ГЭА, к – сформированный «задний синус» культи желудка.

К настоящему времени в областной, отделенческой, 1-ой больницах

г. Могилева и при выездах по санавиации в райны области при гастродуоденальных язвах, дистальных желудочных опухолях выполнено около 300 резекций желудка с ГЭА на К-Ш. При плановых операциях по поводу язв (с учётом накопленного опыта, данных литературы) показания к операции ставим с учётом прогнозирования течения болезни. При этом учитываем клинику и результаты обследования больного: результаты эндоскопии, оценку моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны, характер секреторной функции желудка, уточнение отклонений и их характера со стороны панкреатобилиарной зоны. К признакам неблагоприятного прогноза мы относим следующее.

По результатам, полученным при эндоскопическом обследовании:

Во-первых, язва больше 1 см в области сфинктеров – бульбодуоденального, привратника (при обострениях у этих больных обычно появляются и признаки стенозирования); во-вторых, глубина язвенного кратера 4-5мм и больше (даже если язва маленькая); в-третьих, признаки рубцового стенозирования (т.е. и после курса противовоспалительной терапии оно и клинически и эндоскопически остаётся); в-четвёртых, множественные хронические язвы (2 и больше) в желудке и ДПК; в-пятых, мигрирующие хронические язвы; в-шестых, дисплазия II-III ст. из края язвы.

По характеру секреторной функции:

во-первых, стойко (и ночью) интенсивное непрерывное кислотообразование, что в клинике проявляется болью, изжогой даже после сна, по утрам; во-вторых, атропинрезистентный тип язвенной болезни с декомпенсацией ощелачивающей функции антрума (щелочное время – меньше 6 мин.).

По характеру моторно-эвакуаторной функции:

во-первых, антральный стаз, гастральная атония (взвесь сульфата бария остается в желудке больше 6 часов) с отрицательным церукаловым тестом; во-вторых, выраженный дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) при неоднократных обследованиях.

Также к этой группе неблагоприятного прогноза мы относим больных с некупируемым болевым и диспепсическим синдромом на фоне современной антисекреторной и антихеликобактерной терапии, с компрометацией панкреатобилиарной системы и хроническим нарушением дуоденальной проходимости (ХНДП), когда при обследовании выявляется гипокинетическая дискинезия ДПК (при эндоскопии – зияние привратника, его диаметр больше 1 см, рефлюкс желчи, в ДПК – старая желчь, остатки пищи, сглаженность бульбодуоденального перехода – перехода продольных складок в поперечные).

В плане выбора варианта операции при язвенной болезни придерживаемся индивидуально-дифференцированного подхода. Предпочтение методикам В-II мы отдаём у пациентов, у которых последняя сочетается с органической или значительной функциональной несостоятельностью ДПК, хронической компрометацией панкреатобилиарной системы и дуоденоеюнального перехода со связкой Treitz. Признаки хронической компрометации дуоденопанкреатобилиарной зоны (развившейся вторично или сопутствующей) у пациента можно условно разделить на менее и более значимые, и соответственно, признаки для выбора варианта операции: менее и более значимые.

К менее значимым относим следующее.

1. Имеющиеся указания в анамнезе на неоднократно перенесенные холециститы, панкреатиты, желтухи (возможно, они были из-за имеющейся патологии большого дуоденального сосочка – БДС, парафатериальных дивертикулов, ведь на настоящем уровне диагностики установить или исключить это достоверно бывает довольно трудно).

2. Устанавливаемые при эндоскопическом обследовании (ФГДС) признаки атрофического гастрита, патологического ДГР – зияние пилорического жома, наличие желчи в желудке; признаки патологии БДС, полипы и скопления желчи в ДПК, что говорит о большой вероятности наличия дуоденостаза.

3. Определяемые при УЗИ изменения со стороны поджелудочной железы (изменения эхогенности, увеличение железы), признаки хронического холецистита, гепатита, дискинезии желчевыделительных путей, устанавливаемые аэробилия, расширение желчных путей.

4. Полученные данные о нарушении моторики желчевыводящих путей при динамической билиосцинтиграфии, данные за дискинезию ДПК при рентгеноскопии желудка.

К более значимым признакам относим.

1. Наличие в биопсийном материале (взятом при ФГДС) картины хронического атрофического гастрита с признаками энтеролизации (кишечная метаплазия, пролиферация).

2. Установленные при ФГДС дивертикулы ДПК – в папиллярной зоне или дистальнее.

3. При пероральной рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью: а) признаки наличия дивертикула ДПК в парафатериальной зоне, или дистальнее, б) данные за суб- или декомпенсированный гастростаз на фоне отсутствия (при ФГДС) органического препятствия пассажу в желудке и ДПК), признаки ХНДП.

4. При УЗИ – данные за дуоденостаз: эктазированная ДПК с застойным содержимым; увеличенный, переполненный желчью, «застойный» желчный пузырь.

5. Определяемый при гепатобилиарной сцинтиграфии ДГР.

6. Неоднократные в ходе обследования повышения амилазы в крови и моче.

7. При интраоперационной ревизии: а) данные за дуоденостаз (увеличенный, переполненный желчью желчный пузырь, расширенное пилорическое кольцо в сочетании с эктазией желудка, расширенная ДПК – нижнегоризонтальная ветвь её до 4 см и больше), б) признаки выраженного перидуоденита (спаечный и рубцово-инфильтративный процесс перидуоденально, значительные деформации стенки ДПК), в) признаки панкреатита (изменение размеров железы, её уплотнение), хронического холецистита или дискинезии желчного пузыря (спаечный процесс в зоне пузыря, его деформация, увеличение больше 10х5 см), д) признаки наличия дивертикула ДПК, который невозможно включить в зону резекции, е) выраженный спаечный или рубцово-инфильтративный процесс в зоне дуоденаеюнального перехода, корня брыжейки мезоколон, или другие признаки хронического трейтцита (обычно, как результат острой или рецидивирующей панкреатобилиарной патологии).

При наличии хотя бы одного значимого или сочетании нескольких незначимых признаков компрометации дуоденопанкреатобилиарной зоны от органосохраняющих и резецирующих методик по В-I отказываемся в пользу методик В-II. При клинически латентно, бессимптомно протекающих формах язвенной болезни, которые впервые проявились такими осложнениями как кровотечение, перфорация, признаки стеноза предпочтение отдаем органосохраняющим и резецирующим методикам по В-I. Эти методики также предпочитаем при недлительном язвенном анамнезе. Методике резекции по Roux отдавали предпочтение только при обширных – субтотальных и предельно субтотальных резекциях, в случаях уверенного исключения угрозы развития пострезекционного Ру-стаз синдрома, пептической язвы ГЭА. Последняя, как известно, нередко развивается после этой методики и даже при невысокой кислото-протеазной агрессии культи желудка.

Из 300 резекций желудка с ГЭА на К-Ш при хронической гастродуоденальной язве выполнено 244 операции. Из них у 107 пациентов резекция 2/3 желудка, у 1 – субтотальная резекция, у 53 гемирезекция желудка с высоким иссечением малой кривизны, у 73 – антрумэктомия с селективной ваготомией. Способ резекции желудка с ГЭА на К-Ш и антрумэктомии с СВ и ГЭА на К-Ш описаны в российском журнале «Хирургия» - 2005. - №5.- с 39-42. Перед операцией при выраженном гастрите или большой периязвенной обсеменённости Helicobacter pylori больным в течение недели проводили соответствующую предоперационную подготовку. При выявлении сопутствующей желчнокаменной болезни корректировали и её, хиатальные грыжи устраняли обычно операцией Петровского-Каншина. Для профилактики внутренних лигатурных свищей в области ГЭА последний формировали рассасывающимися нитями.

При анализе данных обследования оперированных с проведением специальных исследований установлено, что вышеизложенная тактика ведения больных, формирование ГЭА на К-Ш при резекциях желудка сказывается положительно на результатах выполненных операций. В отдаленном периоде после резекции 2/3 желудка проведено рандомизированное обследование больных двух групп по 50 человек. Основная группа (30 пациентов с язвенной болезнью ДПК и 20 – язвенной болезнью желудка), в которой формировали ГЭА на К-Ш; контрольная группа (30 пациентов с язвенной болезнью ДПК и 20 – язвенной болезнью желудка), у них формировали ГЭА по Н-F. При этом установлено, что после формирования ГЭА на К-Ш более надежно предупреждается заброс желудочного и тощекишечного содержимого в проводящую кишку. Он был отмечен при рентгенологическом обследовании с провокационными нагрузками в основной группе у 30% оперированных: в 2% - массивный, в 8% - значительный, в 20% - незначительный. В контрольной группе заброс имел место у 60% оперированных, причем в 12% наблюдений он был массивным, в 34% - значительным. Клиренс самоочищения приводящей кишки при забросе в неё контрастной взвеси коррелировал с массивностью заброса и в основной, и в контрольной группах; и при значительном забросе контрастное вещество задерживалось в приводящей кишке (т.е. в ДПК) более 30-40 мин. в половине наблюдений, при массивном – у всех оперированных. Как известно, у здоровых людей (без дуоденостаза) контрастное вещество в ДПК не задерживается более 20-30 секунд.

Сохранение резервуарной функции желудка с порционной эвакуацией через ГЭА в основной группе отмечено в 84%, в контрольной – в 68% наблюдений.

При изучении слизистой культи желудка визуально при эндоскопии нормальное её состояние отмечено в основной группе в 10%, в контрольной – в 6% наблюдений, эрозивный гастрит – соответственно в 4 и 12%, эрозивный анастомозит, внутренние лигатурные свищи – в 4 и 14% наблюдений. При гистологическом исследовании биопсийного материала в основной группе превалировал поверхностный и преатрофический гастрит (25 и 35% соответственно), в контрольной – атрофический (45%), причем в 10% случаев была отмечена кишечная метаплазия.

Также в сроки 3-4 года после операций было проведено рандомизированное обследование больных двух групп после выполнения антрумэктомии с СВ. У большинства этих пациентов в анамнезе имелись пилородуоденальные и дуоденальные язвы с высокой продукцией соляной кислоты. У большинства из них, как известно, и после резекции сохраняется кислотопротеазная активность культи желудка с высоким уровнем секреции. В I-й группе (50 больных) формировали анастамоз на К-Ш, во 2-й (50 больных) – поперечный ГЭА (без К-Ш), после наложения которого фиксировали приводящую кишку двумя швами к задней стенке желудка. При анкетировании оперированных клинические проявления гипогликемического и демпинг-синдрома в 1-й группе отмечены в 6%, во 2-й – в 14% наблюдений (слабость, потливость, сердцебиение, дрожь, неустойчивый стул, диарея после приема пищи). Часто повторяющиеся боли в животе, диспепсия, тяжесть в эпигастральной области в 1-й группе отмечены у 7 (14%) пациентов, во 2-й – у 15 (30%). У 1 (2,0%) больного 1-й группы образовалась пептическая язва ГЭА. Эта язва зажила на фоне короткого курса консервативного лечения и не рецидивировала. Во 2-й группе было 4 (7,8%) больных с пептической язвой ГЭА. У 1 из них язва зажила на фоне консервативной лечения, у 1 больного язва дважды рецидивировала после повторных курсов терапии, в 2 наблюдениях выполнены повторные операции в связи с кровотечением.

Таким образом, индивидуально-дифференцированный подход в выборе варианта операции, формирование ГЭА на К-Ш при резекциях желудка (и при обширных, и при экономных с ваготомией) улучшают результаты операции, снижая частоту и тяжесть патологических постоперационных синдромов, повышает устойчивость зоны анастомоза к развитию язвенно-деструктивных процессов.

Н.В.Сычиков