С.А.Устюгов, А.А.Гнедаш, К.А.Линев, А.А.Попов, Е.А.Попова, С.А.Скрипкин, А.В.Лоленко, А.М.Романенко

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого,, Россия

Опыт использования Метализе при остром инфаркте миокарда на догоспитальном этапе в Красноярске

В РФ по данным Бокерия Л.А. (2005): Заболеваемость ИБС на 100000 взрослого населения составила 522 с ростом на 8,4 % в сравнении с 2004 г. Частота ОИМ – 162 на 100000 взрослого населения. В РФ средняя летальность составила 15,3%.

Основные принципы лечения острого инфаркта миокарда:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восстановление коронарного кровотока (Класс 1) – Antman E. et al. JACC 2004; 44:680. При ответе на вопрос о выборе преимущественного метода реканализации главным условием является широкая доступность метода.

3. Разгрузка миокарда.

4. Предупреждение опасных для жизни аритмий.

5. Лечение осложнений.

6. Психологическая и физическая реабилитация.

Тромболитическая (фибринолитическая) терапия (ТЛТ) при инфаркте миокарда, является одним из самых эффективных методов восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Высокая эффективность ТЛТ при остром инфаркте миокарда (ОИМ) была доказана в большом числе широко известных международных многоцентровых рандомизированных исследований, продемонстрировавших определяющую роль раннего проведения тромболизиса (GISSI I, 1986; ISIS 2, 1988; AIMS, 1990; GUSTO I-III, 1993–1997). В клинической практике применение тромболитических препаратов у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST на ЭКГ стало общепринятым способом лечения. В последней редакции международных рекомендаций экстренной кардиологической помощи особенно подчеркивается, что проводить ТЛТ должен медицинский персонал, первым оказавшийся возле пациента (парамедики, медицинские сестры, врачи общей практики), а также установлены рекомендованные временные рамки для начала проведения тромболизиса «время от двери до шприца с тромболитическим препаратом» – 30 минут. Эффективность системного тромболизиса: 65 жизней на тысячу пациентов могут быть спасены при назначении лечения в течение первого часа от начала симптоматики; 37 жизней на тысячу пациентов спасают при 1-2-часовом интервале от начала симптоматики до лечения; 26 жизней на тысячу пациентов — при 2-3-часовом интервале; 29 жизней на тысячу пациентов — при 3-6-часовом интервале; 20 жизней на тысячу пациентов — при 7-12-часовом интервале.

ТЛТ в клинической практике кардиологов г. Красноярска нашла широкое применение с середины 80х годов. Основными препаратами используемыми для проведения тромболизиса являются Стрептокиназа и Актилизе. Накоплен значительный опыт проведения ТЛТ, однако, среднее время начала ТЛТ в стационаре составляет 3,5+1ч,что безусловно ухудшает прогноз у пациентов с ОИМ. Какими качествами должен обладать идеальный фибринолитик? Он должен отличаться быстротой действия, иметь высокую эффективность в течение первых полутора часов после введения, сочетаясь при этом с низкой частотой побочных эффектов, среди которых наиболее значимыми являются кровотечения, развитие геморрагических инсультов и возникновение повторных окклюзий, а также положительное влияние на дальнейший прогноз заболевания. Кроме того, важно, чтобы препарат был удобен и прост в отношении подбора режима дозирования, сочетал разумное соотношение эффективность/стоимость.

Появление препарата Метализе (тенектеплаза) и ситуация связанная с развитием эндоваскулярной хирургии при остром коронарном синдроме позволяет создать алгоритм оказания помощи пациентам ОКС с подъёмом сегмента ST на догоспитальном этапе.

Первый опыт применения Метализе (тенектеплаза) на догоспитальном этапе в г. Красноярске был получен в феврале 2008г. Показанием для проведения тромболизиса на догоспитальном этапе были: время менее 3х часов от начала заболевания, возраст пациента < 75 лет, наличие характерных изменений на ЭКГ, отсутствие противопоказаний. Препарат назначался специализированной кардиологической бригадой (СКБ) скорой медицинской помощи, при введении препарата использовались рекомендации производителя. Для оптимизации оказания помощи при ОИМ с подъемом ST, оценки эффективности ТЛТ на догоспитальном этапе и предотвращения ретромбозов пациенты после проведения тромболизиса госпитализировались в отделение кардиореанимации ККБ №1. В дальнейшем после госпитализации пациенту выполнялась экстренная коронарография с определением степени реканализации участка окклюзии коронарной артерии и баллонная ангиопластика с установкой стента.

Больной- К.58лет. 06.02.2008.Типичный ангинозный приступ, приемом нитроглицерина боли не купировались. Вызвана СКБ. Время прибытия ч\з 30 минут от начала ангинозного приступа. При осмотре: Кожные покровы чистые. В легких дыхание проводится по всем полям, единичные застойные хрипы в нижних отделах, ЧДД - 22 в 1мин. Сердечные тоны приглушенные ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. После купирования болей в/в введением морфина, произведена регистрация ЭКГ. На ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 80 в 1мин. Монофазный подъём сегмента ST в отведениях I, AVL, V1-V6. DS: ИБС.Острый передний распространенный инфаркт миокарда от 06.02.2008. Осложнения: Кардиогенный шок. Персистирующая форма фибриляции предсердий. ПБПНПГ. НМК II-IIIст. НТК II cт. Аневризма передней стенки левого желудочка. Противопоказаний к ТЛТ нет. Больному болюсно введено 50 мг Метализе ч\з 65мин от начала ангинозного приступа, 5000 ЕД гепарина. При транспортировке болевой синдром не рецидивировал, но развился пароксизм фибрилляции предсердий (вероятно реперфузионное нарушение ритма). Больной госпитализирован в отделение кардиореанимации ККБ №1. Проведена КАГ – тромболизис эффективен, кровоток по ПМЖВ восстановлен, произведено неотложное ЧКВ с установкой стента в ПМЖВ. Течение инфаркта крайне тяжелое в остром периоде осложнилось развитием кардиогенного шока (Killip IV). С 06.02по 10.02 больной на ВАБК. На фоне кардиогенного шока развились явления ОПН потребовавшие проведения двух сеансов гемодиализа. В дальнейшем состояние продолжало оставаться тяжелым. По данным ЭХО КГ сформировалась аневризма передней стенки левого желудочка, появились признаки недостаточности МК II-IIIст. В настоящее время больной готовится к оперативному лечению.

Больная- К.44 лет.11.03.2008. DS: ИБС. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда пердне-распространенной области левого желудочка от 11.03.2008.

Состояние после СТЛ метализе 50мг от 11.03.2008.

ЧТКА и эндопротезирование ПМЖВ (стентAMG 3,5x28 mm) от 11.03.2008.

СН Iст.(IIф.кл.по NYHA).

Гипертоническая болезнь III. РискIV.

Доставлена СКБ в ККБ №1 через 3,5 часа от начала ангинозного приступа. На догоспитальном этапе Метализе 50 мг. На момент проведения КАГ кровоток в ПМЖВ восстановлен. Проведено ЧТКА и эдопротезирование. Дальнейшее течение инфаркта без особенностей, на 14 сутки выписана для дальнейшей реабилитации в санаторий «Енисей» в удовлетворительном состоянии. Затем приступила к работе.

Безусловно положительным моментом догоспитального тромболизиса следует считать сокращение времени окклюзии инфаркт связанной артерии, что само по себе будет приводить к снижению тяжелых, потенциально фатальных или серьезно ухудшающих прогноз осложнений.

Таким образом, проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе с использованием современных тромболитических препаратов Метализе (тенектеплаза) является эффективным и безопасным способом лечения острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, в т.ч. осложнённых форм, позволяет добиться выраженного снижения показателей летальности и инвалидизации при ОИМ. Необходимо отметить, что проведение догоспитального тромболизиса является методом выбора восстановления кровотока в инфаркт связанной артерии, поскольку для большинства пациентов госпитализация в отделение инвазивной кардиологии представляется маловероятным особенно в первые часы заболевания.