Д.П. Скачков, А.А. Григоренко, А.Л. Штилерман

Влияние интрастромально расположенной амниотической мембраны на роговицу при моделированной эндотелиально- эпителиальной дистрофии.

Амурская государственная медицинская академия, 675000 г. Благовещенск, ул. Горького, 95, тел. 89246732395

Резюме

В работе представлены результаты изменений морфологии амниотической мембраны, кератопатичной роговицы при интрастромальной имплантации амниона в эксперименте.

Ключевые слова: амниотическая мембрана, роговица, кератоцит.

Введение. Эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) является одним из самых тяжелых патологических состояний роговицы. Она может быть осложнением хирургических вмешательств, а также исходом тяжелых воспалительных процессов и травм глаза.

Частота ее возникновения остается достаточно высокой [3,4,7]. Так, несмотря на опыт применения хирургии малых разрезов, совершенствование микрохирургической техники, появления гибких ИОЛ и новых вискоэластиков, при экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ дистрофия роговицы развивается в 0,1-11,3% случаев, а при имплантации переднекамерной ИОЛ до 14%. По данным ряда авторов, частота ЭЭД, как осложнение после офтальмологических вмешательств, в целом составляет от 0,6 до 13 % [3,4]. В связи с этим, проблема профилактики развития и лечения ЭДД остается чрезвычайно актуальной.

Выбор метода лечения ЭЭД зависит от стадии патологического процесса. Консервативная терапия несмотря на использование современных медикаментозных средств, физиотерапевтического воздействия (гелий-неоновая лазерстимуляция, магнитотерапия), дает временный эффект, так как не устраняет причину патологической трансформации роговицы.

Сегодня в клинике широко используется селективная замена патологически измененных участков роговицы, при этом предложено множество модификаций сквозной кератопластики: грибовидная, криокератопластика, ступенчатая кератопластика, интрастромальная имплантация имплантов из полимеров, трансплантация десцеметовой оболочки и т.д. [1,2,3].

В последние годы все чаще для лечения ЭЭД стали использовать амниотическую мембрану. Одни авторы предлагают покрывать поверхность роговицы для защиты эпителия и скорейшей его регенерации. Другие имплантируют амнион под конъюнктиву для подавления избыточной воспалительной реакции в комплексной терапии ЭЭД [1,2,5,6,7].

Как известно, механизм лечебного действия амниона основан на улучшении эпителизации и сохранении нормального эпителиального морфотипа, тормозящего образование грубой рубцовой ткани. Достоинством амниотической мембраны является ее биологическая антигенная инертность [1,2,6,7]. В связи с этим вполне оправданным является использование интрастромальной имплантации амниона в лечении далекозашедших стадий кератопатии.

Целью данной работы явилось изучение морфологических изменений амниотической мембраны, роговицы после интастромальной имплантации амниона при эндотелиально- эпителиальной дистрофии роговицы в эксперименте.

Материалы и методы

Экспериментальная часть работы основана на результатах исследования 20 кроликов (40 глаз) породы шиншилла весом 2,5-3,5 килограмм в возрасте 6 месяцев. Кролики были разделены на 4 группы. В первую группу, контрольную, вошли 5 кроликов (10 глаз) с моделированной ЭЭД, забор глаз проводился через 7 дней после начала эксперимента. Вторую группу, составили кролики с моделированной ЭЭД и интрастромально имплантированным амнионом 5 кроликов (10 глаз), забор глаз проводился через 1 неделю после имплантации амниона. Третью группу, составили кролики с моделированной ЭЭД и интрастромально имплантированным амнионом 5 кроликов (10 глаз), забор глаз проводился через 4 недели после имплантации амниона. В четвертую группу вошли 5 кроликов (10 глаз) с моделированной ЭЭД и интрастромально имплантированным амнионом, забор глаз проводился через 12 недель после имплантации амниона.

1 этап. На 40 глазах экспериментальных животных выполнялось моделирование

эндотелиально – эпителиальной дистрофии роговицы. Методика предложена сотрудниками московского научно-исследовательского института микрохирургии глаза в 1971 год.

При осмотре через 24 часа у животных имел место блефароспазм, слезотечение, выраженный отек всех слоев роговицы. Данные изменения сохранялись в течение всего периода наблюдения.

2 этап. Через 10 дней на 30 глазах после моделирования ЭЭД выполнялась интрастромальная имплантация амниотической мембраны.

При морфологическом исследовании роговиц в контрольной группе наблюдались свойственные этому состоянию изменения. Эпителий многослойный, в состоянии гидропической дистрофии. Число клеток в состоянии буллезной дистрофии 20± 1,13 на 100000 мкм². Граница между эпителием и стромой не четко прослеживается. Строма представлена коллагеновыми волокнами в состоянии выраженной гидратации. Среди которых имеется большое количество полостей, занимающих площадь 1372±150,1 мкм² на 100000 мкм². Десцеметова мембрана состоит из сети плотно расположенных тонких коллагеновых волокон. Эндотелий представлен одним слоем уплощенных клеток. Толщина роговицы 835.07± 74,07 мкм.

При наблюдении во второй группе получены следующие данные: в течение первых 7 суток после проведения интрастромальной имплантации амниотической мембраны у экспериментальных животных стихали явления роговичного синдрома: уменьшались блефароспазм, слезотечение, сохранялась перикорнеальная инъекция, незначительно снижалась степень выраженности роговичного отека, на 2-3 сутки начиналась эпителизация. К 7 суткам у всех кроликов происходила полная эпителизация роговицы. Амнион нечетко контурировался в строме роговицы. Гистологическое исследование

препаратов, 10 глаз, показало, что к этому времени эпителизация роговицы завершилась. Эпителий многослойный в состоянии гидропической дистрофии, клетки с гиперхромными ядрами, цитоплазма умеренно вакуолизирована. Число клеток с явлениями буллезной дистрофии 20±4,65 на 100000 мкм², по отношению к группе сравнения (p<0,05). Граница между эпителием и подлежащей стромой неотчетлива. Строма представлена коллагеновыми волокнами с явлениями отека. Среди которых имеется значительное количество полостей разной величины, частично выстланных кератоцитами ( перицеллюлярный отек стромы), имеющими вытянутую форму с гиперхромными ядрами. Полости занимают площадь 1190 ±180,5 мкм² на 100000 мкм², по отношению к группе сравнения (p<0,05). Амниотическая мембрана представлена аваскулярным стромальным матриксом с выраженной периферической клеточной реакцией с наличием модифицированных фибробластов, толщина 71,9 ± 6,02 мкм. Строма ближе к десцеметовой мембране представлена утолщенными коллагеновыми волокнами. Десцеметова мембрана состоит из сети плотно расположенных тонких коллагеновых волокон. Эндотелий представлен одним слоем уплощенных клеток. Толщина роговицы 860,3 ± 26,62 мкм, по сравнению с контрольной группой ( p < 0,05).

В третьей группе наблюдалось практически полное стихание воспалительных явлений. Отсутствовала инъекция глазного яблока, значительно уменьшился отек роговицы, буллезные изменения эпителия. Амнион четко контурировался в строме роговицы. При исследовании гистологических препаратов, 10 глаз, роговица становилась тоньше, по сравнению с предыдущим сроком за счет уменьшения стромальной гидратации. В эпителиальных клетках уменьшается вакуолизация цитоплазмы.

Уменьшается количество клеток с явлениями буллезной дистрофии 1,5 ± 0,28 на 100000 мкм² по сравнению с контрольной группой (p < 0,5). Становится меньше полостей между коллагеновыми волокнами, уменьшается их размер и площадь с 1372±150,1 мкм² в контрольной группе до 465± 159,3 мкм² (p < 0,05) на 100000 мкм ² в основной, что свидетельствует об уменьшении степени гидратации. Менее выраженная клеточная реакция вокруг амниотической мембраны. Сам амнион становится более гомогенным, отмечается отек набухание и разволокнение стромального матрикса. Толщина его увеличивается и составляет 82,3±6,01мкм. Уменьшается толщина роговицы 422,8± 17,54 мкм по сравнению с контрольной группой (p < 0.05) .

В четвертой группе отсутствовали явления воспалительной реакции глазного яблока. Роговица блестящая, гладкая, продолжает увеличиваться ее прозрачность. Амнион четко не контурировался в строме роговицы за счет его разволокнения.

При исследовании препаратов, 10 глаз, значительно уменьшилось количество клеток с явлениями буллезной дистрофии по сравнению с контрольной группой с 20±1,13 до 0,7 ± 0,005 на 100000 мкм² (p < 0.05). Коллагеновые волокна плотно прилежат друг к другу, что свидетельствует о значительном уменьшении избыточной гидратации стромы роговицы. Амнион уменьшается в объеме, уплотняется, плотно прилежит к окружающему его веществу, отсутствуют явления клеточной реакции вокруг него. Его толщина составляет 63 ± 4,62 мкм. Появились единичные кератоциты в стромальном матриксе амниона. Толщина роговицы уменьшилась по сравнению с контрольной группой до 390,4±43,26 мкм ( p < 0.05).

После 3 месяцев динамика в состоянии роговицы и амниона не наблюдалась.

На основании проведенных исследований отмечается хорошая приживаемость амниона. Морфологически это проявляется активной воспалительной реакцией с привлечением в область трансплантата клеток фибропластического ряда – кератоцитов. В дальнейшем происходит уменьшение воспалительной инфильтрации, стромальной гидратации и восстановление покровного эпителия. Сам трансплантат полностью интегрируется в стромальные элементы роговицы и становится трудно дифференцируемым. В соединительной ткани не отмечается каких либо структурных изменений, свойственных ткани подвергшейся реакции отторжения или гипоксическому влиянию. Трансплантат по количеству соединительной тканных волокон не выделяется из стромы роговицы. При окраске толуидиновым синим лишь на единичных участках отмечаются признаки метахромазии, что говорит о дистрофических изменениях, а точнее о мукоидном набухании – полностью обратимой стадии в амнионе. Данные изменения незначительны и полностью элиминируются со временем. Особенность воспалительной реакции мы связываем со слабыми антигенными свойствами амниотической мембраны, помещенной в новое «окружение».

Выводы

1. Данные, полученные при гистологическом исследовании, свидетельствуют об успешной интеграции амниотической мембраны в строму роговицы, уменьшении воспалительной реакции, гидратации стромы, ускорении эпителизации роговицы при интрастромальной имплантации амниона.

2. Амниотическая мембрана подвергается трансформации в полупрозрачную соединительную ткань, предположительно выполняющую роль полупроницаемой мембраны.

Список литературы:

1. Батманов Ю.Е., Егоров К.С., Колесникова Л.Н. Применение свежего амниона в лечении заболеваний роговицы //Вестн. офтальмологии. - 1990. - Т.106, №5. - С. 17-19.

2. Гундорова, Р. А. Применение амниотической мембраны в офтальмологии: обзор литературы // Р. А. Гундорова, О. В. Киселёва, Н. В. Сороколетова // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2007. -№ 2. - С. 27-31.

3. Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Труфанов С.В., Бородина Н.В. Послеоперационная буллезная кератопатия: трансплантационные и нетрансплантационные методы лечения. Тезисы докладов. Девятого съезда офтальмологов России. - М., 2010. -С. 307.

4. Мороз З.И. Современные направления хирургического лечения патологии роговицы. Тезисы докладов. Девятого съезда офтальмологов России 2010.- М., 2010. -С. 298-299.

5. Полянская Н.К. Кератоамниопластика в лечении глубоких воспалительных, трофических заболеваний и травм роговицы. //Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: Науч. -практ. конф.: Сб. науч. ст., Т.2. - М.: Пульс, 2007. - С. 133-140.

6. Vidyadevi Mahadevappa, Amniotic membrane graft for corneal surface disorders and primary progressive pterygium. Department of ophthalmology government medical college Mysoree- 2006. – С. 17-25.

7. Dua, H. S. The amniotic membrane in ophthalmology. Surg. Ophthalmol / H. S.

Dua, G. Gomes, A. King. – 2004. – Vol. 49, № 1. - Р. 51-77.

Аспирант

кафедры глазных болезней АГМА Скачков Дмитрий

Павлович

Заведующий кафедрой

патологической анатомии

с курсом судебной медицины АГМА д.м.н., профессор

Григоренко

Алексей Александрович

Заведующий кафедрой

глазных болезней АГМА д.м.н., профессор

Штилерман

Александр Леонидович

Координаты для связи с авторами: Скачков Дмитрий Павлович - тел. 89246732395, Амурская область, 675027 г. Благовещенск, ул. Студенческая 47, кв. 27, e-mail: doc8012@rambler.ru.