Особенности прогнозирования течения рака щитовидной железы и аутоиммунного тиреоидита в до- и послеоперационном периде

Давыдович М.Г., Габбасов А.Р,

Башкирский государственный медицинский университет, Россия

Введение. Для более точной диагностики, прогнозирования течения патологических процессов в щитовидной железе (ЩЖ), исходов оперативного лечения представляет интерес оценка компенсаторной реакции организма. Одними из её проявлений является лимфоцитарная инфильтрация (ЛИ) и образование антитител к тиреоглобулину (атТГ) и тиреопероксидазе (атТПО). По вопросу о специфичности и чувствительности определения ат ТГ при заболеваниях ЩЖ до сих пор нет единого мнения. Так, Jervis P. (2011), Malandrino P. et al. (2011) предлагают использовать определение титра атТГ в качестве наиболее важного маркера рецидивов и метастазов рака щитовидной железы (РЩЖ). Однако, авторы подчеркивают что этот маркер не подходит для дифференциальной диагностики злокачественности, так как нет существенных различий титра для доброкачественных и злокачественных узловых образований ЩЖ [6]. Это послужило предметом настоящего исследования.

Материалы и методы.

Исследовано 172 больных с в возрасте от 21 до 54 лет (36,8±11,3 лет) с патологией ЩЖ (РЩЖ, сдавлением пищевода и сосудистого-нервного пучка обьёмным образованием), которым по показаниям была проведена гемитиреоидэктомия. При проведении исследования были выделены следующие клинические группы: 1) Рак ЩЖ 1-2 стадии (n=21); 2) Рак ЩЖ 3-4 стадии (n=54); 3) Узловой зоб (n=78); 4) Хронический аутоиммунный тиреоидит (Хасимото, АИТ) (n=19).

Динамика титров атТГ и атТПО, исследовалась до операции, а также через 3 и 6 месяцев после операции. Референсные значения составляли для атТПО: <30 МЕ/мл - негативные; 30 - 142 МЕ/мл - пограничные значения; >142 МЕ/мл - позитивные результаты; для атТГ: <60 МЕ/мл -негативные; 60 - 190 МЕ/мл; пограничные значения; >190 МЕ/мл позитивные результаты.

Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ (ТАБ) проводилась 2 раза: до и через 6 месяцев после операции. Аспирации выполнялись из перинодулярных областей ЩЖ, согласно унифицированной методике [3]. Проводилось морфологическое исследование послеоперационного материала. Для подсчёта интенсивности лимфоцитарной инфильтрации использовалась морфометрическая сетка Г.Г. Автандилова [1]. Количественная оценка ЛИ в ЩЖ проводилась с помощью разработанных нами методики и критериев [2]. Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного пакета программ MS Office 2007 и программы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Как известно, высокие титры атТПО являются одним из «больших» критеририев АИТ [4,10]. В нашем исследовании (таблица 1) динамика титров атТПО находилась в пределах референсных значений для РЩЖ и узлового зоба, и на высоком уровне - для АИТ до и после операции. Это соответствует данным литературы, о том, что именно титр атТПО лучше отражает выраженность аутоиммунной агрессии, чем другие антитела [10].

Таблица 1

Показатели титров антител к тиреопероксидазе у лиц с патологией щитовидной железы в динамике (M±m)

№ п/п	Исследуемая группа	n	Антитела к тиреопероксидазе (МЕ/мл)
№ п/п	Исследуемая группа	n	До операции	Через 3 мес после операции	Через 6 мес после операции
1.	РЩЖ I-II стадий	21	4,3±0,6	5,3±0,9	4,6±0,7
2.	РЩЖ III-IV стадий	54	9,8±1,7	7,7±1,8	7,8±1,7
3.	Узловой зоб	78	3,3±0,8	2,9±0,7	3,1±0,5
4.	АИТ	19	388,9±17,6	435,7±21,9	411,5±27,6

Динамика титров атТГ (таблица 2) показывает, что показатель атТГ также находился в пределах референсных значений нормы не зависимо от стадии РЩЖ и оперативного лечения. По нашему мнению, это связано с тем, что не во всех случаях патологии ЩЖ наличие атТГ является критерием злокачественности и рецидивов РЩЖ, что отличается от данных литературы [7- 9].

Таблица 2

Показатели титров антител к тиреоглобулину у лиц с патологией щитовидной железы в динамике (M±m)

№ п/п	Исследуемая группа	n	Антитела к тиреоглобулину (МЕ/мл)
№ п/п	Исследуемая группа	n	До операции	Через 3 мес после операции	Через 6 мес после операции
1.	РЩЖ I-II стадий	21	3,1±0,4	3,5±0,7	2,3±0,8
2.	РЩЖ III-IV стадий	54	6,7±2,3	7,9±2,4	5,3±1,9
3.	Узловой зоб	78	3,2±0,6	2,8±0,5	3,0±0,8
4.	АИТ	19	193,6±11,7	211,6±27,8	198,5±19,5

Оценка ЛИ при РЩЖ (таблица 3) показала, что её интенсивность в дооперационный период зависит от стадии рака. При РЩЖ I и II стадий, ЛИ интенсивность соответствует 4 и 3 степеням, согласно разработанной нами шкале [2], а при РЩЖ III и IV стадий - 3 степени ЛИ, что, по нашему мнению, свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей организма.

В послеоперационном периоде (гемитиреоидэктомия) ЛИ при очаговых образованиях ЩЖ в отличие от АИТ снизилась до I степени. На наш взгляд, это можно объяснить тем, что гемитироидэктомия удаляет субстраты, провоцирующие ЛИ. При АИТ, как уровень ЛИ, как и атТПО остаются высокими, так как ЛИ при АИТ является основным патогенетическим фактором развития заболевания и поэтому поражается вся ЩЖ.

Таблица 3

Показатели интенсивности лимфоцитарной инфильтрации у лиц с патологией щитовидной железы в динамике (M±m)

№ п/п	Исследуемая группа	n	Оценка интенсивно- сти лимфоцитарной инфильтрации (в % )
№ п/п	Исследуемая группа	n	Морфология операцион-ного материала	Пункция до операции	Пункция через 6 месяцев после операции
1.	РЩЖ I-II стадий	21	80 ±15 %	72 ±12,9 %	0-3%*
2.	РЩЖ III-IV стадий	54	25±5 %	22±7 %	0-3%*
3.	Узловой зоб	78	0-8%	0-3%	0-7%
4.	АИТ	19	89±9 %	82±11,6 %	86±12,3 %

*- отличие от группы РЩЖ до и после оперативного лечения статистически достоверно при p< 0,05.

Выводы

1.Исследование динамики интенсивности ЛИ в щитовидной железе при РЩЖ может использоваться для оценки течения патологического процесса в до- и послеоперационном периодах.

2.Определение ЛИ при РЩЖ является маркером эффективности проведённого оперативного лечения: значительное снижение интенсивности ЛИ ЩЖ в послеоперационном периоде свидетельствует об удалении патологического очага.

Список литературы:

1. Автандилов Г. Г., Яблучанский Н. И., Губенко В. Г. / Системная стереометрия в изучении патологического процесса. //- М.: Медицина, 1981, 192 с.

2. Габбасов А.Р., Давыдович М.Г. / Оценка степени лимфоцитарной ин-фильтрации щитовидной железы. // Медицинский вестник Башкортостана 2009.-Т.4.- № 5.- с.22-25.

3. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., Бельцевичев Д.Г. / Прицельная тонкоигольная пункционная биопсия в диагностике рака щитовидной железы. // Хирургия, 2003, N 10, с. 67–72.

4. Левит И.Д. Аутоиммунный тиреоидит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Челябинск, 1991. - 256 с.

5. Ghobad Azizi, Carl D. Malchoff Assured Autoimmune Thyroid Disease is a Risk Factor for Thyroid Cancer // Endocrine Practice. Jan 2010, Vol. 1, No. -1: 1-21.

6. Fiore E., Rago T., Scutari M., Ugolini C., Proietti A., Di Coscio G., Provenzale M.A., Berti P., Grasso L., Mariotti S., Pinchera A., Vitti P. Papillary thyroid cancer, although strongly associated with lymphocytic infiltration on histology, is only weakly predicted by serum thyroid auto-antibodies in patients with nodular thyroid diseases.// J Endocrinol Invest. 2009 Apr; 32(4):344-51.

7. Jervis P, González B, Vargas G, Mercado M. Elevated stimulated thyroglobulin levels in the identification of persistent papillary thyroid carcinoma // Gac. Med. Mex. -2011.- Jan-Feb;147(1):12-6.

8. Malandrino P., Latina A., Marescalco S., Spadaro A., Regalbuto C., Fulco R.A., Scollo C., Vigneri R., Pellegriti G. Risk-adapted management of differentiated thyroid cancer assessed by a sensitive measurement of Basal serum thyroglobulin. // J. Clin. Endocrinol Metab. 2011 Jun; 96(6):1703-9.

9. Kloos R.T. Thyroid cancer recurrence in patients clinically free of disease with undetectable or very low serum thyroglobulin values. // J. Clin Endocrinol Metab. 2010 Dec;95(12):5241-8.

10. Volpe R.Autoimmune diseases of the endocrine system.New York,1990.P. 154.