Секция Медицина /7. Клиническая медицина

Россихин В.В., Запопадная Л.В., Ковтун Н.В.

 

Харьковская медицинская академия последипломного образования,  Украина

 

ДИАГНОСТИКА  ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

 

В структуре общеонкологических заболеваний рак предстательной же­лезы (РПЖ) вышел на 2-3 место после рака легких и желудка, в США — на 1 место. В Украине также имеется неуклонный рост заболеваемости раком простаты — абсолютный прирост впервые выявленных больных РПЖ с 2000 по 2008 г. составил 89,2 %. Латентный рак простаты встречается на вскрытии у 10-15 % мужчин, умерших от других причин, а в группе лиц старше 75 лет его частота достигает 30-35 % (А.С. Переверзев, 2010).

В диагностике рака предстательной железы ведущее место занимают пальцевое исследование и определение сывороточного ПСА. Известно 7 молекулярных маркеров РПЖ, но большее значение имеет определение ПСА. В последнее время выявлено несколько форм ПСА: свободный, свя­занный и общий. При гиперплазии предстательной железы в сыворотке крови больше присутствует свободного, чем связанного антигена, а при РПЖ наоборот. Необходимо помнить, что ложноположительные резуль­таты ПСА можно получить, определяя его после физической нагрузки, семяизвержения, массажа простаты и проведения биопсии. Единственной реальной возможностью выявить у больного раннюю стадию заболевания (Т1 и Т2) является гистологическое исследование материала, удаленного во время ТУР или аденомэктомии простаты при ее гиперплазии.

Лечением локализованных форм РПЖ (Т1 -Т2) мы занимаемся более 15 лет, с 1988 года. За это время нами выполнено 35 радикальных простатэктомий и накоплен опыт, позволяющий дать некоторые рекомендации тем, кто только осваивает одну из сложнейших операций в урологии.

1. Мы не поддерживаем общепринятое мнение, что оперативному лечению должны подвергаться больные с гормонорезистентными формами РПЖ. Более того,  считаем, что оперировать необхо­димо тех больных, у которых отмечена хорошая чувствительность к гормональным и химиопрепаратам и идеальным вариантом для радикальной операции являются те случаи, когда эффект циторедуктивной терапии настолько высок, что ранее верифицированная опухоль перестала определяться пальпаторно и при ультразвуковом исследовании. Наблюдали несколько пациентов с подобной ситуа­цией, которые отказались не только от предложенной операции, но и от продолжения гормональной терапии — через 6 месяцев мы имели иноперабельных больных. Те больные, которых мы опериро­вали, проведя эффективную предоперационную циторедуктивную терапию, живут 5-8 лет и более. Следует согласиться, что и хирургу, и больному необходимо преодолеть незримый барьер, удаляя, на первый взгляд, не измененную предстательную железу.

2.  Если больному планируется проведение радикальной простатэктомии, то нельзя выполнять предоперационную биопсию опухоли через прямую кишку. Ее необходимо выполнить тонкой иглой под кон­тролем УЗИ через промежность или во время самой операции.

3. Предложена оригинальная методика радикальной простатэктомии. С целью замещения простатического отдела уретры,  из передней стенки мочевого пузыря формируем спиралевидно-трубчатый конус и сшиваем его с дистальным отделом уретры «конец в конец». Формирование простатической уретры увели­чивает уретральное сопротивление и создает предпосылки для удерживания мочи.

4. При уровне ПСА более 30 нг/мл радикальность предстоящей простатэктомии сомнительна, так как при такой высокой концентра­ции маркера нельзя исключить метастазы в кости и региональные лимфатические узлы.

5.  Послеоперационный мониторинг ПСА позволяет четко контро­лировать ситуацию и выбирать соответствующую лечебную так­тику по основному процессу, а урофлоуметрия и определение остаточной мочи — определяют показания для уретрографии и выполнения бужирования ( n = 7) или ТУР зоны анастомоза (n=5).

Особенностью клинического проявления опухоли является отсутствие изменений самочувствия больного долгие годы и этим объясняется поздняя диагностика заболевания. От 50 до 90 % впервые выявленные раки предста­тельной железы являются запущенными. Клинические проявления болезни находятся в прямой зависимости от локализации опухолевого узла и его величины. Анатомической особенностью рака простаты является то, что он локализуется в пространстве между устьями мочеточников и простати­ческим отделом уретры. При Т3-Т4 у всех больных в той или иной степени нарушается транспорт мочи из мочевого пузыря и позже из почек. Больные местнораспрастраненным раком простаты не подлежат радикальному лече­нию, получают химио- и гормонотерапию, у них не происходит активного прогрессирования раковой болезни, а идет постепенное ухудшение чисто урологической ситуации — нарастание количества остаточной мочи вплоть до парадоксальной ишурии и прогрессирование уретерогидронефроза. Не­сомненно, у данной категории больных есть необходимость разрабатывать и совершенствовать паллиативные методы лечения, направленные на отве­дение мочи из мочевого пузыря и дилятированных верхних мочевых путей. У 29 больных местнораспрастраненным раком простаты выполнены сле­дующие паллиативные операции:

1. При варианте сдавливания опухолью уретры без явлений уретеро­гидронефроза мы выполняем паллиативную ТУР простаты или пожизненную цистостомию (n = 21).

2. При сохраненной или восстановленной проходимости уретры (после ТУР) и выраженном уретерогидронефрозе — производим пересадку мочеточников в верхушку мочевого пузыря (n = 7).

3. Если опухоль блокировала уретру и оба мочеточника — резе­цируем свободный купол мочевого пузыря, перемещаем его на 10-15 см выше края опухоли, формируем небольшой мочевой пузырь, имплантируем в него мочеточники и заканчиваем опе­рацию установкой пожизненной цистостомы (n = 5).

4. В далеко зашедших случаях, когда восстановить проходимость уретры и использовать часть стенки мочевого пузыря для реконст­руктивной паллиативной операции невозможно — выполнялась операция Арнольди (поперечная уретеронефростомия). Подобных опе­раций выполнено 2.

При медикаментозном лечении больных поздними стадиями рака пред­стательной железы придаем большое значение комплексности паллиативной терапии с целью обеспечения физиологических функций (Карелин М. И., 1998). Мультикомпонентный характер консервативной терапии предусматривает следующие направления медикаментозного воз­действия на патогенез опухоли простаты. Циторедуктивная терапия: гормо­нальные препараты — касодекс, андрокур, флутамид, золодекс, эстрадурин; химиопрепараты — эстрацит, митоксатрон, новотрон. Патогенетическая терапия: воздействие на костные метастазы — аредиа, кальцитонин, метастрон; активация интерфероновой системы — интрон-А, циклоферон, виферон, реаферон; повышение иммунной защиты — пролейкин, ронколейкин, иммуновит; природные адаптогены — женьшень, лимонник, элеутерококк. Симптоматическая терапия: снижение ирритативных симптомов — кардура, омник, прозазин; анальгетики — трамадол, диклофенак, наркотики; гемокорректоры — эпителамин, лейкомакс; антибактериальная терапия и лечение сопутствующих заболеваний. Наши наблюдения показывают, что долговременная комплексная медикаментозная терапия позволяет зна­чительно повысить качество жизни больного и ее продолжительность.

Таким образом, в настоящее время имеются все возможности для того, чтобы оказать необходимую помощь больным раком предстательной железы на любой стадии заболевания — радикальная простатэктомия, паллиатив­ные операции и мультикомпонентная медикаментозная терапия.

 

 

■