Медицина/2. Хирургия

Бухмин А.В., Туренко И.А., Россихин В.В., Кешишян А.А.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

О ПЕРЕКРУТЕ ГИДАТИД МОРГАНЬИ У МАЛЬЧИКОВ

Одной из наиболее частых причин острых заболеваний яичек у детей являются перекрут и некроз гидатид Морганьи. Это заболевание не всегда диагностируется и нередко протекает под маской орхита, эпидидимита и т. д.

Впервые гидатиды яичка и придатка были описаны Morgagnii в 1761 г. и получили название по имени автора. В 1893 г. Griffiths ввел для их обозначения новые термины — appendix testis, appendix epididymidis, которые стали применяться при анатомическом описании этих образований (цит. Rose, 1973). Отросток яичка располагается у верхнего полюса яичка, в месте его соединения с головкой придатка, и является эмбриональным остатком мюллерова протока. Отросток придатка находится на его головке. Считают, что он является рудиментарной частью краниального отдела вольфова протока (Hamilton, 1946). В качестве гидатид иногда можно видеть и другие рудиментарные остатки вольфова протока: в области тела и хвоста придатка — аберрантные протоки Галлера, а в области дистальной части семенного канатика — парадидимис (тело Жиральде).

В большинстве случаев гидатиды стебельчатого строения, но могут иметь и широкое основание (Presman, 1964); диаметр их 0,2—1,5 см.

При гистологическом исследовании гидатиды Морганьи представляют собой соединительнотканные образования, богато васкуляризированные, с очень нежной и рыхлой стромой, тонкими и хрупкими сосудами. Они покрыты цилиндрическим эпителием, иногда содержат кистозные включения (Presman и Rubenstone, 1964).

Эти эмбриональные образования имеют большое клиническое значение, несмотря на свои ничтожные размеры. Как это часто случается с рудиментарными структурами, они легко подвержены патологическим изменениям — кистозному перерождению, перекруту и некрозу (Б. М. Пэттен, 1959).

Первое описание перекрута гидатиды Морганьи представил Colt (1922). Отечественные авторы единодушно отмечают, что заболевание встречается значительно чаще, чем описывается в литературе.

В клинике ХМАПО с 1989 г. по поводу перекрута гидатид Морганьи оперированы 76 детей в возрасте от 5 мес до 15 лет. Наиболее часто заболевание встречалось в 9—13 лет (44 больных). У 27 больных были выявлены факторы, способствовавшие перекруту: прыжки с высоты, подвижные игры, травма мошонки, езда на велосипеде и т. д.

У 22 больных заболевание возникло в ночное время без видимой причины, что, возможно, связано с ночной эрекцией. Заболевание начиналось с болей (как правило, не очень интенсивных) в паху, нижних отделах живота, постепенно боли локализовались в области яичка. Подобное начало болей, которые были постоянными и постепенно усиливались, установлено у 48 больных. У 4 детей боль с самого начала была интенсивной, локализовалась в яичке и сопровождалась тошнотой, у 1 ребенка была рвота. К концу 1-х суток у большинства больных боль уменьшалась, а у 3 мальчиков временно исчезала, что, вероятно, связано с некрозом гидатиды. В этот начальный период заболевания у 18 больных удалось пропальпировать гидатиду в виде болезненной массы величиной с горошину между верхним полюсом яичка и головкой придатка. Яичко и придаток пальпаторно не были изменены. У одного ребенка перекрученная гидатида просвечивала сквозь ткани мошонки в виде узла темно-синего цвета. Описанные выше симптомы мы относили к ранним признакам заболевания. В этот период диагноз, как правило, поставить нетрудно. Наиболее достоверным признаком является пальпация болезненной и увеличенной гидатиды. У 2 больных мы отметили рецидивирующий характер заболевания; у них периодически возникали боли в яичке и отек мошонки. Указанные явления самостоятельно проходили, что, возможно, было связано с раскручиванием гидатиды.

Общее самочувствие и состояние детей были удовлетворительными, температура тела оставалась нормальной, редко субфебрильной. В анализах крови и мочи изменения отсутствовали. Через 2—3 сут. обычно у всех больных отмечались появление вторичного гидроцеле, отек и покраснение мошонки. Пальпация мошонки становилась болезненной, яичко и придаток не дифференцировались из-за водянки, имитирующей увеличение яичка. Синдром отека и гиперемии мошонки, вторичные гидроцеле являются поздними признаками заболевания. У ряда больных они вызывали значительные диагностические трудности. Иногда правильной постановке диагноза помогала диафаноскопия, во время которой у 3 мальчиков были обнаружены измененные гидатиды. В ходе проведения дифференциального диагноза важно выявить заворот яичка. У 4 наших больных, оперированных с предположительным диагнозом перекрута гидатиды Морганьи, заворот яичка явился операционной находкой. Поэтому мы считаем, что оперативное вмешательство по поводу перекрута гидатиды Морганьи в неясных случаях должно быть экстренным, как и при перекруте яичка. Подобная тактика способствовала своевременному оперативному вмешательству у 3 детей с заворотом яичка.

Клинические проявления острого неспецифического эпидидимита, вирусного орхита, идиопатического отека мошонки, опухоли яичка в ряде случаев также могут быть с трудом дифференцированы с перекрутом гидатид Морганьи. Поэтому во избежание диагностических ошибок необходимо помнить об этих заболеваниях.

Диагноз перекрута гидатиды Морганьи предполагал неотложное оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка была минимальной. Все дети оперированы под масочным наркозом. Оперативное вмешательство проводилось мошоночным доступом. У детей, оперируемых в поздние сроки от начала заболевания, с выраженным местным воспалением мы считаем целесообразным проводить разрез кожи у нижнего полюса мошонки, а не в проекции гидатиды, где максимально выражено воспаление. При этом уменьшается кровоточивость тканей, меньше травмируется кремастер. При вскрытии влагалищной оболочки выделялось около 1—5 мл светлой, иногда геморрагической жидкости. Яичко выводили в рану. Обычно между головкой придатка и яичком или в области головки придатка обнаруживалась темно-багрового цвета гидатида на перекрученной ножке. При ее пересечении кровотечения, как правило, не бывает. Гидатиду удаляли. Рану послойно ушивали.

Перекрут отростка яичка обнаружен у 67, перекрут отростка придатка — у 9 детей. У одного больного одновременно выявлен перекрут гидатиды яичка на 360° и заворот яичка на 270°. По-видимому, одна и та же причина способствовала одновременному возникновению 2 заболеваний. В одном случае был двусторонний перекрут гидатид.

В послеоперационном периоде в первые дни назначали постельный режим, суспензорий. На 6-е сутки снимали швы и детей выписывали домой. Отдаленные результаты оперативного лечения перекрута гидатид Морганьи изучены у 54 мальчиков в сроки от 2 мес до 2 лет. Атрофию яичка мы не выявили. Спаянности послеоперационного рубца с яичком не было. Кремастерный рефлекс сохранен. Яички развиваются нормально.

Активная хирургическая тактика оказалась более перспективной, чем применявшееся нами ранее консервативное лечение при отеке и гиперемии мошонки.

При обследовании 89 мальчиков, леченных консервативно, у половины детей была выявлена атрофия яичек.