Ткаченко О. Т.

Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев, Украина

Органосохраняющие операции у женщин с врастанием плаценты при рубца на матке в следствии кесаревого сечения

Истинное врастание плаценты - серьезное осложнение беременности, которое связано с риском массивного маточного кровотечения и материнской смертностью. Выявляется четкая причинная связь локализации врастания плаценты с наличием рубца на матке после кесарева сечения, поскольку зона врастания ворсин чаще всего находится на передней стенке в нижнем сегменте матки, то есть по месту типичного ее разреза.

Гистологически истинное врастание плаценты классифицируют по глубине проникновения хоральных ворсин в миометрий:

-приращение плаценты - placenta accreta (поверхностная инвазия);

-врастание - placenta increta (глубокая инвазия);

-прорастание - placenta percreta.

Диагноз врастания плаценты устанавливается на основе данных, полученных при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии (диагностические критерии - отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун), цветовой доплерометрии. Срок наиболее точного выявления врастания плаценты - 24-28 недель беременности.

До недавнего времени основным методом борьбы с маточным кровотечением в случае такого диагноза была гистерэктомия. Согласно данным мировой статистики врастание плаценты - ведущая причина акушерских гистерэктомий. На данный момент сохранение репродуктивной способности женщины - важнейшая задача современного акушерства. Впервые применение консервативного метода было описано в 1986 году. На сегодняшний день суть консервативного метода заключается в выполнении кесаревого сечения, составлении плаценты in situ, эмболизация маточных артерий и введение метотрексата парентерально.

Особое внимание уделяют технике разреза на матке. Применяют как классический корпоральный, так и высокий поперечный разре. В последние годы также используют инновационный подход, предложенный японскими специалистами, - донное кесарево сечение. Они утверждают, что использование вертикального или горизонтального донного разреза позволяет значительно снизить риск возникновения кровотечения, так как при врастании плаценты основная ее масса расположена в нижнем сегменте матки по передней стенке.

Приводится наблюдение успешного консервативного лечения врастания плаценты пациентки , которое было осуществлено в Институте педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины.

Пациентка Н., 24 года, беременность II, 31 неделя, полное предложение плаценты, врастание плаценты. Рубец на матке после кесаревого сечения.

В 34-35 недель в связи с выделением из половых путей 250 мл крови было проведено экстренное родоразрешение. На операционном столе перед разрезом передней брюшной стенки были катетеризированы бедренные артерии, проводники установлены в маточных артериях. На фоне эпидуральной анестезии выполнена срединная лапаротомия, осуществлен продольный разрез в дне матки. Извлечена живая недоношенная девочка массой 2300 г, длиной 47 см, с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов, по Сильверману – 2/3 балла. Произведена эмболизация маточных артерий. Плацента оставлена in situ, в вену пуповины введено 50 мг метотрексата. Пуповинный остаток лигирован, отсечен. Интраоперационная кровопотеря составила 400 мл, общая – 650 мл.

На 5-е сутки при магнитно-резонансной томографии: матка увеличена в размерах, в полости плацента, перекрывающая внутренний зев, с наличием большого числа сосудов в подлежащих отделах стенки матки.

Пациентка выписана на 15-е сутки, плацента оставалась в матке.

На 65-е сутки в связи с появлением болей внизу живота и кровяных выделений пациентка была госпитализирована.

На 67-е сутки произошла частичная экспульсия плаценты, остатки плацентарной ткани удалены кюреткой после эмболизации маточных артерий. Кровопотеря составила 1000 мл. При контрольной магнитно-резонансной томографии на 74-е сутки: тело матки уменьшилось до 80×64×67 мм. Выявлялась деформация миометрия в нижней трети передней стенки (истончение стенки до 8–9 мм). Пациентка регулярно наблюдается, состояние удовлетворительное.

Подведя итоги, можно сказать, что

- раннее выявления пациенток, находящихся в группе риска и точная антенатальная диагностика врастания плаценты при рубцевании матки после кесаревого сечения, позволяет определить оптимальный подход к родоразрешению;

- донное кесарево сечение снижает риск итраоперационного кровотечения, повышает шансы сохранить репродуктивную способность женщины, избежав гистерэктомии;

- использование эндоваскулярных методов профилактики кровотечения (ЭМА) помогает предотвратить массивное кровотечение при операции.

Литература:

1. Запорожан В. М.,Цегельський М. Р., Рожковська Н. М. Акушерство і гінекологія у 2 т. - Одеса. – 2005. – т. 1: С. 307-315.

2. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В., Штабницкий А.М., Алексеева Т.В., Платицын И.В., Землянская Е.А. Истинное врастание плаценты (placenta accreta). Консервативная терапия. - ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы; Перинатальный медицинский центр. - Москва. - 2011.

3. Латышкевич О. А. Врастание плаценты у пациенток с рубцов на метке после кесаревого сечения. Органосохраняющие операции. - Москва. - 2015. - С. 3-5.