Анализ медицинской помощи больным хроническими вирусными

гепатитами с исторической точки зрения.

Русских А.В. к.м.н., докторант кафедры терапии и профболезней МПФ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России avrussk@yandex.ru

Появление стационарной специализированной медицинской помощи в России относится ко второй половине XVIII века, т.е. к периоду начала строительства крупных гражданских больниц.. В дальнейшем стали создаваться и специализированные больницы: психиатрическая, глазная, детская и др. В начале XIX века в амбулаториях, помимо врачей общей практики, медицинскую помощь населению начали оказывать специалисты по глазным болезням, акушерству, зубным болезням. Это объяснялось стремлением передовых врачей обеспечить население врачебной помощью по конкретным специальностям. Большую роль в развитии специализированной медицинской помощи сыграли Пироговские съезды, на первом из которых (1885 г.) заседания проходили уже по 8 различным специальностям.

Коренные изменения в организации специализированной медицинской помощи в России стали происходить в начале двадцатого столетия. Особенно интенсивно этот процесс проходил в 50-е годы, когда стали быстро дифференцироваться хирургические, а затем и терапевтические дисциплины. В 70-е годы появились лечебно-диагностические центры больнично-поликлинического типа по отдельным видам специализированной медицинской помощи, включая гастроэнтерологию. Отражением процессов специализации в практическом здравоохранении явилось дальнейшее совершенствование видов медицинской помощи, а также накопление огромной информационной базы, по заболеваниям ЖКТ, что привело к выделению отдельной отрасли – гепатологии.

Несомненную роль в развитии гастроэнтерологии и гепатологии сыграли научные открытия. Так в 1965 г. Блумбергом был выделен вирус гепатита В (выявление в сыворотке крови «австралийского антигена» НвsAg). За это открытие была присуждена в 1977 г. Нобелевская премия. В конце 70-х годов расшифрована его первичная нуклеотидная последовательность. Вирус гепатита С впервые был идентифицирован в 1988 году, когда группа исследователей во главе с М. Houghton и Choo Q.L, применив новые молекулярнобиологические методы исследования, на базе иммуноферментного анализа (ИФА) и рекомбинантного иммуноблоттинга (RIBA) выделила антитела к ВГС(anti-HcV), а затем с помощью полимеразой цепной реакции (ПЦР) клонировала геном вируса.

Итак: научные открытия последних лет, разработка новых методов диагностики и реальные потребности здравоохранения, определяемые высоким уровнем заболеваемости ВГ, способствовали выделению гепатологии как социально- значимой дисциплины.

Государственная Дума Российской Федерации на специальных парламентских слушаниях оценила эпидемиологическую обстановку, связанную с распространением вирусных гепатитов в нашей стране, как чрезвычайную, угрожающую здоровью нации. Ситуация осложняется, прежде всего, в связи с ростом количества больных хроническими формами гепатитов, с преобладанием среди них хронического гепатита С (ХГС). Органами здравоохранения и Госдумой России было отмечено, что происходит преобразование проблемы вирусных гепатитов из медицинской в социальную.

В связи с выше изложенным в настоящее время проводится серьезная работа по модернизации здравоохранения. Важной особенностью современной организации медицинской помощи является развитие системы стандартизации и внедрение новых высокоэффективных технологий с использованием систематического анализа экономических ресурсов.

Клинико-экономический анализ (КЭА) связан с оценкой ресурсов, технологий и результатов. Использование этого метода позволяет снизить себестоимость медицинских услуг на 10 - 20% за счет оптимизации лечебного процесса, сокращения сроков лечения, применения наиболее эффективных лекарственных препаратов.

Использование системы стандартизации в здравоохранении РФ, разработанной в последние годы, позволило улучшить качество медицинской помощи больным ХВГ. Модернизация лечебно-профилактической помощи больным ХВГ, реализована в целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2008-2011 г.г.».

Результаты внедрения новых технологий в практику Российского здравоохранения нашли отражение в государственном докладе о санитарно-эпидемиологической обстановке в России за 2010 год ,где отмечено, что внедрение вакцинации привело к уменьшению количества больных с ХГВ с 16 случаев (на 100 тыс. населения) в 2001г, до 13,3 случаев (на 100 тыс. населения) - в 2010г.

Вместе с тем количество больных с ХГС в 2001 году составило 22.5 случая на 100 тыс. населения, в 2010 году - 40,2 случая на 100 тыс. Приведенные данные сопоставимы с результатами нашего исследования. Нами было проведено изучение отчетности 10 ЛПУ г. Москвы по ХВГ. Заболеваемость оценивалась в сопоставлении с патологией ЖКТ.

Рисунок № 1. Динамика встречаемости ХВГ среди пациентов с заболеваниями ЖКТ

Анализ заболеваемости ХВГ среди общего количества пациентов с болезнями ЖКТ выявил, что за период с 2001 г.по 2010 г. частота случаев ХВГ увеличилась с 10 в 2001 г. до 72 в 2010 г. Если выявляемость ХГС и ХГВ была практически одинакова, то начиная с 2003 г. количество больных ХГС достоверно возрастает с 18 до 54 в 2010г., в то время как частота ХГВ остается на прежних значениях.

Определение стандартов ведения больных ХВГ и руководств по рациональной фармакотерапии требует научного обоснования целесообразности применения используемых методов диагностики и лечения. При этом важной составляющей является экономическая оценка эффективности и качества разработанных стандартов.

КЭА используется для обозначения допустимого уровня дополнительных затрат при внедрении высокоэффективных медицинских технологий. Экономическая оценка осуществляется согласно рекомендациям ВОЗ. Расчет дополнительных затрат ведется на один добавленный год жизни. Затратно- эффективным является уровень, не превышающий более чем в 3 раза ВВП в сочетании с дополнительными доходами, полученными от граждан из-за рубежа и минус доходы, вывезенные из страны, на душу населения. В США эта величина составляет 150 000 долл. США. В России ВВП на душу населения в 2008 г. по разным источникам был 14 000-16000 долл. США. При этом 3-х кратный размер ВВП в России при округлении составляет 46 350 долл. США.

В настоящее время накопилось большое количество исследований, посвященных КЭА стоимости диагностики, лечения и наблюдения за больными ХВГ. Экономический ущерб, обусловленный ВГС в США, в 1997 г. составил 5,48 млрд. долл. США, в т.ч. 33% прямые и 67% непрямые затраты, 92% всех затрат обусловлены хроническим заболеванием печени, 8% - раком печени в результате гепатита С. Исследования 2009 г. показали, что ХГС повышает риск преждевременной смерти, в то время как даже проведение неполного курса ПВТ его уменьшает на четверть. В исследованиях последних лет ожидается рост кумулятивных расходов на инфекцию, вызванную ВГС, с 49 млн. евро в 2001 г. до 2,75 млрд. евро к 2030 г..

Согласно данным литературы ориентировочное расчетное экономическое бремя для системы здравоохранения России в 2008 г. по гепатиту С без учета отдаленных последствий и косвенных затрат составило до 7 млрд. руб. Затраты на курс лечения 1 больного ХГС с генотипом 1 и 4 составляют 664251 - 840240 руб., с генотипом 2иЗ-332126- 420120 руб., в зависимости от дозы рибавирина и торговых наименований лекарственных средств. При этом, исходя из предположения, что все больные с ХГС должны получать лечение, объем финансирования может составить 30-38 млрд. руб. Также, известно, что усредненная стоимость затрат на лечение больного ХГВ на начальной стадии заболевания составляет от 100 до 300 тыс. рублей в год, на стадии цирроза печени она увеличивается не менее чем в 2 раза.

По данным ВОЗ, ни одна страна мира не обладает достаточными финансовыми ресурсами для удовлетворения потребностей национального здравоохранения. Вопрос оптимизации расходов в здравоохранении является всеобщим.

Таким образом можно заключить, что фармакоэкономика является важным разделом современного здравоохранения, а КЭА в настоящее время должен учитываться при разработке рекомендаций по ведению больных с ХГВ и ХГС в поликлиниках и стационарах общетерапевтического профиля.