Медицина /2.Хирургия

К. мед. н. Прийма О.Б.

Трускавецька міська лікарня,

Дрогобицький державний педагогічний університет імені Івана Франка

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ГАНГРЕНОЮ ФУРН'Є

Статистичні та епідеміологічні дані свідчать про зростання в стаціонарах хірургічного профілю частки хворих із гнійно-септичними процесами м'яких тканин, яка на сьогодні становить 28,5% [1]. До таких належить і блискавична гангрена чоловічих статевих органів, що у загальній структурі хірургічної патології займає 0,09% [5].

Гангрена Фурн’є, гангренозна рожа калитки, некротичний фасциїт, прогресуюча епіфасціальна гангрена тулуба – це далеко не повний перелік синонімів захворювання, яке як окрема нозологічна одиниця під назвою “спонтанна фульмінантна гангрена калитки” було виділено паризьким дерматовенерологом Жаном Альфредом Фурн’є в 1862 р. на основі спостереження ним за п’ятьма такими хворими. Є в літературі й інші ранні описи цієї недуги. Так, 1862 р. П. Добычин опублікував спостереження випадку gangrena fulminans scrotalis. А в 1865 р. І. В. Буяльський повідомив про успішне лікування пацієнта з гангреною калитки з повним оголенням яєчок та сім’яних канатиків. Проте вперше ідіопатичну швидко прогресуючу гангрену м’яких тканин чоловічих геніталій описав Ваurіenne в 1764 р. Цікаво зазначити, що 1995 р. доктор Хіршман на патологоанатомічній конференції в Балтиморі повідомив результати свого дослідження, де припустив, що цар Ірод помер від гангрени калитки. Цe ще раз засвідчує, що розглянуте захворювання не є новим, а відоме ще з давнини [7].

В інтернеті можна знайти лише близько 5630 посилань на гангрену Фурн'є. Причому у кожному джерелі описано від двох до десяти випадків. Для цього захворювання не характерна наявність ендемічних регіонів або сезонність. Проте воно більш поширене в Африці і дещо рідше зустрічається на території Євразії.

Етіологія цього захворювання до кінця не з'ясована, оскільки не виділено його специфічного збудника. В ексудаті з рани при розкритті гнійника при гангрені калитки висівали грампозитивну та грамнегативну флору та неклостридіальні анаероби.

Суттєвого значення у виникненні та прогресуванні гангрени Фурн’є надають супутнім фоновим захворюванням, серед яких – цукровий діабет, алкоголізм, ожиріння, парапроктит, злоякісні новоутворення прямої кишки, імунні порушення тощо. У пролікованих нами хворих з гангреною Фурн’є при ретельному ректальному обстеженні жодного разу не буде виявлено ознак наявного гострого парапроктиту

Перебіг цієї недуги супроводжується розвитком ендотоксемії та вторинного імунодефіциту. Також гангрена Фурн’є може виникнути за наявності мікротравм та тромбозу дрібних судин калитки і промежини, що призводить до прогресування процесу. Ось чому мікротромбоз судин, вторинний імунодефіцит, високовірулентна флора є ключовими моментами патогенезу цього захворювання [2, 8].

Клінічними проявами гангрени Фурн’є є збільшення розмірів калитки та статевого члена, а також почорніння, що є ознакою некрозу. Іноді спостерігається затримка сечі, гіпертермія з пропасницею. Надалі внаслідок ендотоксичного шоку з’являються такі симптоми, як гіповолемія, гіпотонія, тахікардія, холодний липкий піт, загальна слабкість. Пізня госпіталізація (3 – 7-й день процесу) та виражений енодотоксикоз, аж до розвитку шоку, спричиняють поліорганну недостатність, яка і є здебільшого основною причиною смерті таких хворих. При гангрені Фурн’є спостерігається скупчення газу у підшкірній клітковині, яке пальпаторно виявляється крепітацією, що пояснюється участю анаеробної мікрофлори у патологічному процесі.

За даними літератури, летальність у випадку цієї хвороби при відповідному фаховому лікуванні становить 4 – 75 %. Парадоксально, але за умови існування декількох поколінь антибіотиків та антибактеріальних препаратів, що застосовуються для лікування гнійних захворювань м’яких тканин, летальність при тяжких формах гангрени Фурн’є залишається набагато вищою (30 – 80 %) у порівнянні з аналогічними показниками в доантибіотиковий період (26,7 – 40 %) [3, 5].

У лікуванні таких хворих застосовують етапну антибактеріальну, дезагрегантну, імунотерапію, інфузійну терапію. Безперечно, що наведені дані щодо смертності при тяжкій формі хвороби Фурн’є в даний час свідчать про недостатнє дослідження цієї патології як в плані її патогенезу, так і лікування. Більше того, висока смертність при гангрені Фурн’є внаслідок поліорганної недостатності спонукає шукати нові шляхи терапії цього захворювання. Це стосується як хірургічних методів лікування, так і корекції стану хворого при ендотоксикозі. А якщо згадати, що в літературі питанням інтенсивної інфузійної терапії при хворобі Фурн’є приділяється обмаль уваги, то наш скромний досвід лікування таких пацієнтів заслуговує принаймні на ознайомлення [4, 6].

Щодо рекомендацій про об’єм і час проведення оперативних втручань у хворих на гангрену Фурн’є існує ряд суперечностей. Так, деякі автори дотримуються консервативної тактики з виконанням некректомії лише після формування демаркаційної лінії [3]. Проте більшість фахівців [1, 4, 7] рекомендують раннє ургентне оперативне втручання з подальшим проведенням етапних некректомій. Пластичні операції для відновлення калитки і шкіри статевого члена так само по-різному оцінюються хірургами. Так, І. В. Люлько (1998) рекомендує при виконанні первинної хірургічної обробки рани формувати клапті зі здорових тканин, з'єднуючи їх провізорними швами, та надалі проводити етапну санацію рани. Це суперечить основним законам лікування гнійної рани. Більшість хірургів виконують пластичні втручання після очищення ран і за наявності в них стиглих грануляцій.

Матеріали і методи дослідження

За період 1994 – 2012 рр. у Трускавецькій міській лікарні перебувало на лікуванні дванадцять пацієнтів чоловічої статі з гангреною Фурн’є. Ще двоє хворих (чоловік та жінка) з цим захворюванням були оглянуті спеціалістами даного закладу в інших лікувальних установах у консультативному порядку. Щодо розповсюдження процесу, то згідно з класифікацією Т.Д. Датуашвілі та А.Я. Пилипенко (1988), у більшості пацієнтів спостерігався його ІІ-ІІІ тип, з превалюванням III типу. Усіх хворих госпіталізовано до стаціонару протягом 1 – 3-ї доби процесу. Основний контингент хворих становили чоловіки віком 45 – 85 років. Ступінь тяжкості захворювання оцінювали за показником індексу тяжкості Фурн’є (ІТФ), запропонованим Laor et al. Ним передбачається визначення життєво важливих функцій за лабораторними показниками, що були зібрані при госпіталізації, та результатами фізикальних досліджень. Середня тривалість лікування хворих у стаціонарі становила 1,5 міс.

Усі дванадцять пацієнтів за клінічним перебігом захворювання були розподілені на дві групи. До першої групи увійшли вісім хворих зі середнім ступенем тяжкості процесу, які звернулися у першу добу захворювання з ураженням калитки і статевого члена; до другої – четверо хворих з тяжким перебігом процесу, що поширювався на калитку, статевий член, промежину і нижні відділи черевної стінки. У двох чоловіків із другої групи виявлено іноперабельний рак ампули прямої кишки, у одного – цукровий діабет тяжкого ступеня. Хворі другої групи померли протягом 3 – 6 тиж. з моменту захворювання на фоні наростаючої поліорганної недостатності.

Результати та їх обговорення

У пацієнтів першої групи ІТФ становив 6 – 10 (в середньому 8, 7), у другій групі – 12 – 14. Ці дані відповідають показникам Fournier’s Gangrene Severity Index (FGSI), хоча, на думку ряду авторів, цей показник не має суттєвого прогностичного значення [2, 5]. Оперативне лікування усім хворим виконували в першу добу після госпіталізації. У ході оперативного втручання виконували лампасні розрізи уражених тканин, після чого провели ретельну та повну етапну некректомію. У трьох (30%) чоловіків етапно була виконана двобічна орхофунікулоектомія, а ще у двох – накладена надлобкова епіцистостома. В одного хворого виконали етапну резекцію статевого члена з приводу некрозу. Гістологічним дослідженням видаленої тканини (яєчок) підтверджено наявність некрозу.

Наші дані щодо ушкодження некротичним процесом яєчок і кавернозних тіл статевого члена свідчать, що гангрена Фурн’є, по суті, хоча і являє собою епіфасциїт, але уражує структури, що розташовані глибше (яєчка, кавернозні тіла, м'язи тазового дна, судини, нерви, тканини малого тазу).

Загальний стан хворих на момент госпіталізації був тяжким, і тому вони потрапили до палати інтенсивної терапії. У 70% пацієнтів відмічалася виражена гіпотонія аж до 40/20 мм рт. ст., що вимагало застосування заходів інтенсивної інфузійної терапії за життєвими показниками. Інфузійна терапія передбачала внутрішньовенне введення кристалоїдних та колоїдних розчинів об'ємом 2,5 – 4 л/доб і більше. З цією метою застосовували реосорбілакт, реополіглюкін, стабізол, рефортан, декстрани, альвезин, гепасол, сорбілакт, НАЕS-steril, латрен.

В обов'язковому порядку для корекції реологічних властивостей мікроциркуляторного русла застосовували фраксипарин по 0,3 мл двічі на добу підшкірно. Для дезагрегантної та ангіопротекторної терапії призначали дипіридамол та пентоксифілін внутрішньовенно, детралекс чи флебодію.

З метою корекції закислення рідких середовищ організму хворого застосовували 4% розчин соди внутрішньовенно через день (до 4-5 разів на курс лікування). Інфузійну терапію проводили тривало, упродовж 3 тиж. З метою імунотерапії застосовували тималін, імуномакс, імунал, антистафілококову плазму, антистафілококовий гамаглобулін, альбумін, метилурацил. У двох хворих була використана протигангренозна полівалентна сироватка (150 000 МО) з довенним введенням за Безредко, що мало виражений позитивний ефект. Вважаємо, що при тяжкому перебігу процесу використання протигангренозної сироватки є необхідним.

Щодо антибіотикотерапії, то її застосовували протягом трьох тижнів, змінюючи антибіотики та антибактеріальні препарати кожні 7 днів. Спочатку використовували метрогіл (100 мл тричі на добу внутрішньовенно) в комплексі з заноцином (100 мл двічі на добу). Надалі застосовували ципринол (10 мл на фізіологічному розчині двічі на добу) в комплексі з кларитроміцином (500 мг двічі на добу). Пізніше призначали фторхінолони у таблетованій формі та інші макроліди.

Поліорганна недостатність розвивалась у всіх хворих. При цьому ураження двох органів спостерігалось у семи хворих, трьох органів – у трьох пацієнтів, чотирьох органів – у двох. В одного хворого відмічали легеневу, серцеву, ниркову та печінкову недостатність, парез кишечника та токсичну енцефалопатію, які успішно піддались лікуванню.

Після формування демаркаційної лінії, у разі відсутності ділянок некрозу в рані та при наявності зрілих грануляцій виконували пластичні операції по відновленню калитки та шкіри статевого члена не раніше 3 тиж від початку процесу (рис.).

Рисунок. Вид калитки і статевого члена після пластики з приводу гангрени Фурн’є у віддалені терміни

Пластичні втручання було проведено у п'яти пацієнтів. У трьох з них сформовано калитку із залишків тканин останньої. У двох виконано двохетапну пластику за А. Такачем з використанням шкіри стегна та попередньою пересадкою яєчок під шкіру стегна. В одного хворого, який відмовився від проведення пластики, через три місяці відбулося самостійне відновлення шкіри на уражених ділянках калитки та пеніса і формування калитки.

Висновки

Гангрена Фурн’є – типовий анаеробний процес в організмі людини.

Гангрена Фурн’є – гострий некроз тканин статевого члена та калитки, що супроводжується ендотоксикозом та поліорганною недостатністю.

Мікротромбоз судин калитки, імунодефіцит та високовірулентна флора – основні ланки патогенезу гангрени Фурн’є.

Хворі на гангрену Фурн’є підлягають обов’язковому лікуванню в палатах інтенсивної терапії чи реанімаційному відділенні.

При гангрені Фурн’є показано застосування “ступінчастої” етапної антибактеріальної терапії.

При гангрені Фурн’є інфузійна терапія повинна тривати 2-3 тиж.

Через виражений вторинний імунодефіцит хворим на гангрену Фурн’є показана імуномодююча терапія. У тяжких випадках застосовують довенне введення протигангренозної полівалентної сироватки.

У 3/4 хворих гангрена Фурн’є супроводжується вираженим ендотоксикозом, аж до ендотоксичного шоку, з розвитком поліорганної недостатності.

У досліджених нами пацієнтів із цим захворюванням тяжкого і середнього ступеня тяжкості летальність становила 40 %.

При гангрені Фурн’є вражаються не тільки поверхнева фасція, шкіра та підшкірні структури, а й структури, що розташовані глибше.

Оперативне втручання в об’ємі первинної хірургічної обробки рани та некректомії слід виконувати ургентно, одразу після проведення інтенсивної інфузійної терапії, тобто не пізніше ніж через 4-6 год з моменту госпіталізації.

Пластичні операції у хворих на гангрену Фурн’є необхідно виконувати не раніше ніж на 21-шу добу від початку захворювання.

Тканини калитки мають значно виражені репаративні властивості. Про це свідчить спостережуваний нами випадок самостійного відновлення шкіри на уражених ділянках калитки та пеніса з подальшим формуванням калитки у пацієнта, який відмовився від проведення пластичної операції.

Література

1. Алиев С. А. Болезнь Фурнье в практике хирурга / Алиев С. А., Рафиев С. Ф., Рафиев Ф. С., Алиев З. С // Хирургия. – 2008. - № 11. – С. 58-63.

2. Гринев М. В. Некротизирующий фасциит / Гринев М. В., Гринев Кир. М.. – СПб., Гиппократ, 2008. – 136 с.

3. Єфименко Н. А. Гангрена Фурн’є / Єфименко Н.А., Привольнев В. В. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – ТЛО, № 1. – С. 34-42.

4. Люлько І. В. Гангрена Фурн’є, як окремий прояв некротичного фасциїту (проблеми патогенезу та хірургічного лікування) / Люлько І. В., Косульников С. О., Тарнопольський С. О., Кравченко К. В. // Урологія. – 1998. - № 4. – С. 23-27.

5. Строй О. О. Гангрена Фурн’є – наш досвід лікування / Строй О. О., Дмитрієнко В. В., Мицак Ю. О., Гордійчук А. М, Строй Д. О. // Урологія. – 2004. - № 3. – С. 79-82.

6. Тимберлатов В. М. Гангрена Фурнье / Тимберлатов В. М., Хасанов А. Г., Тимберлатов М. В. // Хирургия. – 2009. - № 3. – С. 26-28.

7. Трофименко С. П. Гангрена Фурн’є / Трофименко С. П., Васильчик О. В., Крикливий Л. П., Яковенко Ю. В. // Український журнал хірургії. – 2011. - № 6 (15). – С. 118-121.

8. Norton K. S. Management of Fournier's gangrene: an eleven year retrospective analysis of yearly recognition, diagnosis and treatment/ Norton K.S., Johnson L.W., PerryT. et. al //Am Surg. – 2002; 68:8:709 – 713.

9. Tuncel A. Fournier's gangrene: three years of experiense with 20 patients and validit fournier's gangrene severity index score / Tuncel A., Aydin O., Tekdogan U. et. al. // European Urology. – 2006; 50: 4: 838 – 843.