Медицина /7.Клиническая медицина

Бондарь Н.И.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Украина

Новый подход к оперативному лечению проникающих ранений глаза с вовлечением зоны лимба

Актуальность темы. Проникающие ранения глаза относятся к наиболее тяжёлому виду повреждений органа зрения, приводящих к снижению зрительных функций, инвалидности. В современных условиях отмечается утяжеление открытой травмы глаза – наличие рваных лоскутных ран с одновременным повреждением нескольких структур глаза. [1]

Проникающие корнеосклеральные ранения характеризуются особой тяжестью клинического течения в силу анатомических особенностей этой области и сочетанностью повреждения. Анализ литературных данных показал, что корнеосклеральные ранения нередко осложняются повреждением радужки, цилиарного тела, хрусталика, внутриглазными кровоизлияниями различной интенсивности, инфекцией. [2]

Среди всех проникающих ранений глаза ранения с вовлечением зоны лимба составляют 34% и отличаются тяжёлым раневым процессом и неблагоприятными исходами. [3]

Анатомо-функциональным особенностям структур корнеосклеральной области и, в частности, зоне лимба, в последнее время придаётся особое значение. Это связано с рядом возникающих осложнений в различные сроки после травмы: длительный воспалительный процесс, упорное синехообразование, васкуляризация рубца, рубцовый астигматизм, кератопатия, нестабильность офтальмотонуса с развитием вторичной глаукомы и как результат – снижение зрительных функций, дискомфорт, боли. [2,4,5]

Открытие регионарных стволовых клеток роговичного фенотипа, расположенных в зоне лимба, способствует пересмотру целого ряда патологических состояний в офтальмологии, в том числе в офтальмохирургии.

Исходя из вышеизложенного, приоритетной задачей для улучшения результатов хирургического лечения больных с проникающими корнеосклеральными ранениями является усовершенствование первичной хирургической обработки (ПХО).

Цель работы. Оценить использование аутолимбальной трансплантации во время первичной хирургической обработки (ПХО) при проникающих ранениях глаза с вовлечением зоны лимба.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 46 больных (46 глаз) с проникающими ранениями глаза с вовлечением зоны лимба. Возраст колебался от 19 до 55 лет. В зависимости от метода обработки раны больные были распределены на две группы.

В основную группу вошли больные (22 человека, 22 глаза), которым была произведена операция по предложенной методике с применением аутолимбального трансплантата.

В контрольную группу вошли больные (24 человека, 24 глаза), которые были прооперированы традиционным методом.

Размер раны в обеих группах был не более 8 мм. По локализации в основной группе больных почти у половины раны были роговично-лимбальные, лимбальные наблюдались у 25% больных, у остальных раны были роговично-склеральные. Чаще раны были с неровными краями. У 19 больных (86,36%) ранения носили осложнённый характер и сопровождались повреждением глубжележащих тканей. Среди больных контрольной группы более чем у половины наблюдались роговично-лимбальные и лимбальные ранения, у остальных больных, что составило 15,0%, были корнеосклеральные, либо лимбально-склеральные ранения.

Техника операции. При первичной хирургической обработке ран с вовлечением зоны лимба в первую очередь производилось наложение микрохирургических швов на зону лимба. При необходимости предварительно вправлялись ущемленные или выпавшие в рану радужка, цилиарное тело, удалялись находящиеся в ране инородные тела, рана промывалась раствором антибиотика.

После полного освобождения краев раны оптика микроскопа устанавливалась на увеличение 12х. Края раны повреждённого лимба тщательно расправлялись. Область лимба адаптировалась методом наложения двухъярусного шва (10/0), суть которого заключается в следующем: в поверхностных слоях лимбальной части раны (в верхней трети) делался вкол-выкол одной (первой) губы, затем переходили на противоположную (вторую) губу и делали вкол-выкол в глубоких слоях (в нижней трети) раны лимба, на том же уровне и в той же плоскости производили вкол-выкол первой губы. Возвращались на противоположную губу и делали вкол-выкол в поверхностных слоях (в верхней трети) и затягивали узел. Таким образом, получался двухъярусный шов, благодаря чему создавалась максимальная адаптация лимбальной части раны.

После адаптации лимба, в соответствии с общепринятой последовательностью, накладывались узловые швы на роговицу и склеру.

При недостаточности средне-поверхностных слоев раны лимба, что обусловливалось неровными краями, отечностью, дефектом тканей, рана после наложения швов покрывалась аутолимбальным трансплантатом, взятым из неповрежденной части лимба травмированного глаза.

Техника операции заключалась в выкраивании трансплантата, ширина конъюнктивальной части которого составила 2-3,0 мм, роговичной – менее 1 мм, толщина – около 0,2 мм. Длина трансплантата несколько превышала размер раны лимба. Трансплантат выкраивался одноразовым ножом, перемещался на лимбальную часть обработанной раны и фиксировался поверхностным швом 10:0.

По окончании операции субконъюнктивально вводился антибиотик с дексаметазоном, инстиллировался вигамокс, накладывалась асептическая бинокулярная повязка.

Методы исследования: визометрия, когерентная томография переднего отрезка глаза, биомикроскопия. Сроки наблюдения – до 10 месяцев.

Критерии эффективности лечения были следующие: состояние краёв раны, сроки регенерации, регрессирование воспалительной реакции, васкуляризация рубца.

Результаты и их обсуждение

При поступлении у большинства больных основной группы – 18 (81,82%) имели место отёк, инфильтрация краёв роговично-лимбального отрезка раны, выраженные в большей или в меньшей степени, в зависимости от характера раны, сроков поступления и сопутствующих осложнений.

Исходная характеристика ран у больных контрольной группы была идентична больным основной группы.

Через 1 сутки после ПХО предложенным методом умеренная инфильтрация раны была лишь у 4 больных основной группы из 22, в то же время у остальных больных наблюдалась более выраженная инфильтрация краёв раны.

Через 5 суток инфильтрация краёв раны регрессировала у всех больных основной группы. У больных контрольной группы инфильтрация раны держалась у 20 больных (83,33%) и лишь к концу 2 недели края раны стали полупрозрачными.

В основной группе через 3 суток после оперативного лечения явления слабо выраженного иридоциклита отмечались у всех больных. Наиболее многочисленную группу составили больные с умеренно выраженными явлениями посттравматического иридоциклита. Сильно выраженный передний увеит наблюдался у 3 больных.

В контрольной группе более, чем у половины больных наблюдалась сильно выраженная воспалительная реакция.

На 5 сутки наблюдения в основной группе динамика проявления иридоциклита существенно уменьшилась у всех больных с сильно выраженными проявлениями, количество больных с умеренным характером иридоциклита, практически, осталось без изменения.

К 10 дню наблюдения у всех больных основной группы явления иридоциклита либо проявлялись слабыми признаками, либо отсутствовали. К 14 суткам явления слабовыраженного воспалительного процесса сохранились только у одного больного, в то время как в контрольной – менее чем у половины – 10 человек (41,67%).

Сроки заживления проникающей раны оценивались по виду и срокам формирования видимой части рубца.

У больных основной группы к трёхнедельному сроку наблюдения рубец имел вид тонкого непроминирующего линейного помутнения, трансплантата визуально не определялся, васкуляризация рубца не наблюдалась ни в одном случае. Через 3 месяца рубец тонкий, роговичная ткань вокруг прозрачная, васкуляризация отсутствует, угол передней камеры открытый, у 3-х больных отмечались единичные нежные синехии, у 5 – гиперпигментация.

У больных контрольной группы через 3 недели произошло формирование рубца почти у всех больных. Рубец был проминирующим, наблюдался стромальный роговичный отёк во всех случаях, васкуляризация рубца различной степени, ткань роговицы вокруг отёчная. Через 3 месяца почти у всех больных сращённый рубец с васкуляризацией, угол передней камеры закрытый, широкие синехии.

Выводы

1. Предложенный способ ПХО с аутолимбальной трансплантацией проникающих ран глаза с вовлечением зоны лимба обеспечивает максимальную адаптацию краёв раны, стимулирует репаративные процессы, уменьшает воспалительные реакции и васкуляризацию рубца роговицы. Сравнительный анализ показал, что предложенный способ более эффективен, чем традиционная ПХО раны.

2. Предложенный способ технически прост и может быть рекомендован в офтальмологических учреждениях.

Литература

1. Feist R.M., Farber M.D. Ocular trauma epidemiology // Arch. Ophthalmol. 1989. – Vol. 107, №4. – P. 503-504.

2. Волков В.В. О современных тенденциях в определении задач хирургической обработки травм глаза // Офтальмол. журн. – 1989. - №7. – С. 286-287.

3. Павлюченко К.П., Бондарь Н.И., Сухина И.В. Аутолимбальная трансплантация у больных с открытой травмой глаза с вовлечением зоны лимба // Сучасні медичні технології. – 2012. – №2. – С. 193-195.

4. Гундорова Р.А. Принципы первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза // Офтальмол. журн. – 1989. – №7. – С. 389-393.

5. Гундорова Р.А. Реконструктивные операции при свежих проникающих ранениях глаз // Вестн. офтальмол. – 1976. – №5. – С. 21-24.