Павлов О

Павлов О.Б., Червякова Т.А., Лучанова С.Г., Иршонок Е.М., Грачев С.С.

УО «Белорусский государственный медицинский университет»,

УЗ «6-ая городская клиническая больница» г. Минск

АСПЕКТЫ ДОСУТОЧНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ В 6-ОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ Г.МИНСКА

Актуальность. Досуточная летальность является одним из основных статистических показателей, характеризующих уровень работы как конкретного медицинского учреждения, так и систему здравоохранения в целом в данном регионе [2]. Данный показатель характеризует: качество стационарного и поликлинического обслуживания пациентов, лечившихся в стационаре; уровень квалификации медицинского персонала; качество лечебно-диагностического процесса. На данный показатель оказывают влияние факторы, связанные с составом пациентов (пол, возраст, нозологическая форма, тяжесть состояния), а также факторы управления качеством медицинской помощи (своевременность госпитализации, адекватность проводимого лечения) [3]. К тому же вероятность допустить диагностическую ошибку возрастает у пациентов отделений реанимации, пребывавших в ОРИТ менее суток [4]. Проблема досуточной летальности является на сегодня одной из наиболее острых проблем клинической медицины. Что такое досуточная летальность, известно администрации и врачам любого из стационаров, обслуживающего ургентных пациентов широкого профиля. Каждый подобный случай требует огромных затрат моральных и физических сил медицинского персонала, привлечения значительного числа дорогостоящих методов исследования и медикаментов, и часто заканчивается клиническим анализом на уровне управленческих структур здравоохранения, а нередко и на уровне судебно-правовых органов [11]. Кроме того, досуточная летальность — это один из прямых показателей «здоровья» системы здравоохранения региона в целом. Хорошая материальная база, достаточное снабжение медикаментами, заинтересованность персонала, как правило, сводят эту проблему к минимуму, и наоборот, низкий уровень финансирования медицинской отрасли влечет «снежный ком» просчетов и ошибок, часто нежелание, а иногда и невозможность избежать подобных случаев [5].

Большая роль в формировании показателя досуточной летальности отводится качеству и своевременности оказания первой медицинской помощи на этапе скорой медицинской помощи (СМП). СМП — эта государственная, доступная, бесплатная и гарантированная круглосуточная медицинская помощь. СМП осуществляет большой объем лечебно-диагностических мероприятий при природных катастрофах и техногенных авариях, что позволяет ее рассматривать и как службу национальной безопасности [6]. Неуклонно растет обращаемость пациентов за СМП, связанная с обострением хронических заболеваний и ухудшением состояния больных, снижением доступности лекарственных средств, вместе с тем, безотлагательным и безотказным характером предоставления помощи [7]. Однако вопросам оценки эффективности деятельности СМП уделяется недостаточное внимание. Не рассматривается ее роль в ухудшающейся медико-демографической ситуации в стране, росте числа болезней системы кровообращения и обусловленной этим высокой смертностью населения [10]. По материалам ряда проведенных исследований известно, что ежегодно за неотложной помощью обращаются 20—25% жителей крупных городов, около 70% из них помощь оказывается на догоспитальном этапе. Аналогичная ситуация наблюдается и во многих зарубежных странах [9]. Среди современных проблем обеспечения качественного оказания СМП приоритетное место отведено разработке и совершенствованию стандартов в осуществлении лечебно-диагностического процесса, материально-технической оснащенности и правовому регулированию деятельности службы [8].

Досуточная летальность рассчитывается по формуле: Показатель досуточной летальности (в %) = Число умерших в первые 24 часа пребывания в стационаре x100 /Общее число больных, поступивших в стационар [1]. Исходя из изложенного, нами была предпринята попытка проанализировать различные аспекты досуточной летальности на примере одного из ургентных стационаров для пациентов широкого профиля.

Цель исследования: Оценить уровень досуточной летальности за 2010 и 2011г. в УЗ «6-ая ГКБ» г. Минска, исследовать качественную и количественную структуру данного показателя для улучшения качества оказания медицинской помощи населению.

Перед нами были поставлены следующие задачи:

1) Определить уровень досуточной летальности за 2010 и 2011г., проследить динамику данного показателя за этот период времени;

2) Разделить пациентов, умерших до 24 часов пребывания в стационаре, на группы в зависимости от срока пребывания;

3) Исследовать причины досуточной летальности в каждой из полученных групп;

4) Изучить нозологическую структуру умерших пациентов;

5) Внести предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи.

Материал и методы. Нами был проведён ретроспективный анализ 105 историй болезни пациентов, умерших в ОИТР УЗ «6-ая ГКБ» г.Минска до 24 часов нахождения в стационаре за период 2010-2011гг.

Результаты и обсуждение. В 2010 г. Показатель досуточной летальности составил 36% (61 случай, таблица 1), в 2011г.-19% (44 случая, таблица 2).

Таблица 1. Структура досуточной летальности за 2010 год:

Причина летальности	1.группа (до часа)	2.группа (1-3 ч.)	3.группа (3-8 ч.)	4.группа (8-24 ч.)
Отсутствие лечения на амбулаторном этапе	2(5,56%)	1(7,69%)	3(18,75%)	0
Тяжёлая сочетанная патология	6(16,67%)	2(15,38%)	3(18,75%)	2(18,18%)
Позднее обращение и госпитализация	10(27,78%)	3(23,08%)	4(25%)	1(9,09%)
Неполный объём терапии на догоспитальном этапе	7(19,44%)	3(23,08%)	4(25%)	3(27,27%)
Декомпенсация основного заболевания	1(2,78%)	3(23,08%)	2(12,5%)	4(36,36%)
Терминальное состояние на этапе госпиталмзации	8(22,22%)	1(7,69%)	0	0
Онкобольные(терминальная стадия)	2(5,56%)	0	0	1(9,09%)
Всего	36	13	16	11

Таблица 2. Структура досуточной летальности за 2011 год

Причина летальности	1.группа (до часа)	2.группа (1-3 ч.)	3.группа (3-8 ч.)	4.группа (8-24 ч.)
Отсутствие лечения на амбулаторном этапе	0	1(4,76%)	0	0
Тяжёлая сочетанная патология	0	0	2(20%)	3(25%)
Позднее обращение и госпитализация	7(29,17%)	7(33,33%)	5(50%)	5(41,67%)
Неполный объём терапии на догоспитальном этапе	8(33,33%)	8(38,09%)	1(10%)	2(16,67%)
Декомпенсация основного заболевания	1(4,17%)	2(9,52%)	1(10%)	1(8,33%)
Терминальное состояние на этапе госпитализации	5(20,83%)	2(9,52%)	1(10%)	1(8,33%)
Онкобольные (терминальная стадия)	3(12,5%)	1(4,76%)	0	0
Всего	24	21	10	12

На основе анализа сроков пребывания умерших пациентов в стационаре были выделены 4 группы: 1 группа - летальный исход до часа пребывания в стационаре; 2 гр.- 1-3 часа; 3 гр.- 3-8 часов; 4 гр.- 8-24 часа.

Нозологическая структура умерших пациентов:

2010 год: 38 пациентов с ИБС (из них 20 случаев ОКН, 3 случая - в трудоспособном возрасте); 5 случаев ХОБЛ; 6-алкогольные болезни печени; 3-инфаркт ГМ; 3-онкологические заболевания; 2-ВПС (с развитием инфекционного эндокардита); 1-ХРБС; 1-ДКМП; 1-сепсис; 1-механическая асфиксия.

2011 год: 28 пациентов с ИБС (из них 11 случаев ОКН, 1 случай в трудоспособном возрасте); 5 случаев ХОБЛ; 4-алкогольные болезни печени; 2-онкологические заболевания; 1-сепсис; 1-множественные травмы; 1-миеломная болезнь; 1-ЦВЗ с прорывом крови в желудочки мозга; 1-TBS органов дыхания.

Результаты анализа представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Результаты анализа досуточной летальности за 2010-11гг.

Выводы:

1) Показатель досуточной летальности в УЗ «6-ая ГКБ» г. Минска в 2011г. составил-19% (44 случая), и соответственно уменьшился на 17% по сравнению с 2010г. 36% (61 случай).

2) В зависимости от срока наступления летального исхода пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа -летальный исход до часа пребывания в стационаре; 2 гр.-1-3 часа; 3 гр.-3-8 часов; 4 гр.-8-24 часа.

3) В 1 и 2 группах превалируют такие причины летальности, как неполный объём терапии на догоспитальном этапе, позднее обращение и госпитализация, терминальное состояние на этапе госпитализации.

В 3 группе основными причинами летальности в 2010г. и 2011г. являются отсутствие лечения на амбулаторном этапе, позднее обращение и тяжелая взаимоотягощающая патология.

В 4 группе основными причинами досуточной летальности являются в 2010г. – декомпенсация основного заболевания; в 2011г.- позднее обращение и госпитализация.

4) В 2011г. увеличился процент случаев неполного объёма терапии на догоспитальном этапе на 15,2%,позднего обращения и госпитализации – на 25%.

5) Абсолютно лидирующее положение среди нозологических форм у пациентов с досуточной летальностью является ИБС, в основном ОКН.

6) На стационарном этапе помощь оказывалась в полном объёме.

7) Необходимо дальнейшее совершенствование лечебно-диагностической работы на догоспитальном этапе по двум направлениям:

- стимуляции заинтересованности амбулаторно-поликлинического звена в адекватном ведении и медикаментозном лечении пациентов, страдающих тяжелой хронической сочетанной патологией;

- повышению мотивации самих пациентов к здоровому образу жизни и адекватной терапии «своих» заболеваний.

Литература

1. Суслин С. А. Характеристика основных показателей оценки медицинской деятельности стационарных учреждений // Заместитель главного врача 2009.№11 С.7

2. Рябов Г. А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний // Анестезиология и реаниматология. 1999. № 1. С. 10–13.

3. Верткина Н.В. Организационные и клинические аспекты досуточной летальности в многопрофильной больнице скорой медицинской помощи //автореф. дис.канд.мед.наук. Москва,2005. С. 3-7

4. Садчиков Д. В., Пригородов М. В., Иванов Р. В. Особенности диагностики у пациентов в критическом состоянии// Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 3. С. 601–606.

5. Анцупов В.Н.,Курцев А.В. Проблемы досуточной летальности в педиатрической практике // Курский научно-практический вестник.Курск,2000.№9 С.15

6. Клинические рекомендации по ведению больных с неотложными кардиологическими состояниями на догоспитальном этапе. // под ред. Верткина А.Л. 2002. С. 29 - 40.

7. Калининская А. А., 2003; Кириченко А. М. 2004; Нихоношин А. И. 2006.

8. Berger E. Crossroads: Report calls for EMS standards of care.// Ann Emerg Med. 2006 Aug;48(2):142-3

9. Руководство по скорой медицинской помощи.// Багненко С.Ф.,Москва 2004

10. Плотникова Н.Д., Округин С.А., Орлова С.Д., Зяблов Ю.И. диагностика заболеваемости, смертности и летальности при острых коронарных катастрофах. // Здравоохранение российской федерации. 1996. - №2. - С. 21 -23.

11. Сажин B.Л., Лихтшангоф А.З. Летальность как один из важнейших показателей деятельности стационара. // Медико-социальные аспекты здоровья и медицинского обслуживания населения: Сборник научных трудов. Астрахань, 1998. Т. 3. -С. 239-242.