к

Устюжанина Н.В., Скрябина В.В.

Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера, Россия

Значение ультразвукового исследования органов малого таза в диагностике послеродового эндометрита у пациенток акушерского стационара III группы

Введение. Одной из актуальных проблем современного акушерства являются послеродовые гнойно-септические осложнения (ГСО). Несмотря на постоянный поиск новых методов лечения и профилактики этих осложнений, заболеваемость и смертность при них до настоящего времени остается достаточно высокой [1,2,3]. Наиболее распространенной формой из всех послеродовых ГСО является эндометрит, на долю которого в структуре этих осложнений приходится более 40%. Многие исследователи отмечают связь между послеродовым эндомeтритoм (ПЭ) и нарушениями инволютивных процессов матки, формированием гемато- или лохиометры. Поэтому, интересным, на наш взгляд представлялось проанализировать ценность ультразвукового исследования (УЗИ) в выявлении патологии послеродового периода.

Цель исследования. Проанализировать значимость УЗИ в выявлении патологии послеродового периода и в прогнозировании ПЭ у пациенток группы высокого пренатального риска.

Материалы и методы. Обследованы 111 пациенток Перинатального центра ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» после срочных самопроизвольных родов. На основании алгоритма прогнозирования послеродовых ГСО, предложенного проф. М.С. Селиховой [2], все обследованные были разделены на 3 группы: I группа - 32 родильницы (28,82%) с высоким риском; II - 44 (39,64%) со средним риском; III - 35 (31,53%) с низким риском развития послеродовых ГСО.

Женщины всех анализируемых групп были сопоставимы по возрасту, объему проведенных исследований, кратности и времени обследования. Для объективизации процессов послеродовой инволюции матки и выявления патологии выполняли УЗИ органов малого таза, которое проводили через 2 часа после родов (после прекращения внутривенного введения окситоцина) и на 3 сутки пуэрперия. По формуле вытянутoгo эллипcoида (V = 0,5236 × A × B × C, где: А – длина тела матки, см; В – ширина, см; С – переднезадний размер, см.), предложенной А.Н. Стрижаковым и соавт.[3], рассчитывали объем матки и оценивали процент уменьшения его к 3 суткам послеродового периода.

Использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Достоверность различий между показателями определяли с помощью критерия Стьюдента и критерия соответствия Хи-квадрат (χ²). Расчет относительного риска проводили по методике Р. Флетчера (2004 г.).

Результаты исследования. На основании проведения динамического УЗИ органов малого таза выявили, что у родильниц разных групп была разной частота выявляемой патологии. Через 2 часа после родов у 2 (6,25%) родильниц из I группы были выявлены остатки плацентарной ткани. Сгустки крови в полости матки в конце раннего послеродового периода обнаружили у 5 женщин (15,62%) в I; 9 (20,45%) во II и 7 (20,00%) в III группах. К 3 сутками число женщин с такими внутриматочными находками в I и II группах увеличивалось более, чем в 2 раза, и составляло 18 женщин (56,25%) в I; 22 (50,00%) во II группах (при неизменном их количестве в III группе – 7-20,00%). Т.е., у пациенток I и II групп к 3 суткам послеродового периода отмечалось значительное увеличение количества выявляемых при УЗИ случаев образования сгустков крови в полости матки - их находили у половины обследованных (р<0,05 для показателей III относительно I и II групп).

УЗ-оценка скорости инволютивных процессов матки (табл. 1) выявила более медленные темпы их у женщин I и II относительно III группы (изменение объема матки к 3 суткам пуэрперия у женщин I группы составило –13,4±5,5%; II-ой – - 6,1±6,6%; III-ей – 23,60±4,4%, р<0,05 для показателей III группы относительно I и II).

Таблица 1

Сравнение эхографических показателей матки в послеродовом периоде

в зависимости от степени риска развития послеродовых ГСО

Показатель	I группа n = 32		II группа n = 44		III группа n = 35
Показатель	1 сутки	3 сутки	1 сутки	3 сутки	1 сутки	3 сутки
Длина тела, мм	135,4 ± 1,9	121,7 ± 2,3	134,1 ± 2,3	118,6 ± 1,8	136,7 ± 3,1	121,1 ± 2,3
Передне-задний размер тела, мм	87,1±2,7 *	77,9 ± 2,2 **	77,3±1,9	74,5±1,9	80,8±3,3	70,0±2,0
Ширина тела, мм	104,3±2,3	102,6±1,9	107,6 ±2,6	99,8±1,6	113,9±3,5	107,9 ±2,0
М-эхо, мм	12,18±1,40 , *	9,81 ± 0,66 ,*	8,49 ± 0,70	7,90±0,55	6,7±1,0	6,9±0,4
Объем матки (по формуле Стрижакова А.Н.), мм³	594539,4 ±42805,3	489553 ± 38664,4	551595,1± 40175,22	471685,3 ± 31460,4	612230,42 ± 56206,47	441272,16 ± 42430,25
Изменение объема матки, %	– 13,4 ± 5,5 **		– 6,1 ± 6,6 ***		– 23,60 ± 4,4

Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами.

После родов у 7 женщин (21,87%) в I, у 5 (11,36%) во II, у 1 (2,85%) в III группе на 3-4 сутки по поводу диагностированных по данным УЗИ гематометры (лохиометры) было проведено вакуумное удаление содержимого полости матки, у двоих (6,25% из I группы) – по поводу остатков плацентарной ткани. Назначение антибактериальных препаратов для профилактики послеродовых ГСО в соответствии с внутрибольничными протоколами оказания медицинской помощи потребовали родильниц 90,62% родильниц I группы; 34,09% – II; 20,00% – III (р<0,05 для показателей I группы относительно II и III). Клинические симптомы ПЭ развились у 4 пациенток (12,50%) в I и 2 (4,54%) – во II группе. По результатам бактериологического исследования метроаспирата и гистологического исследования тканей эндометрия еще у 4 пациенток (12,50%) в I и у 1 (2,27%) во II группе выявили признаки ПЭ.

Оценка данных УЗИ в прогнозировании ПЭ показала значимость этого метода диагностики для всех обследованных родильниц с его большей прогностической ценностью для пациенток I группы (табл.2).

Таблица 2

Значение УЗИ органов малого таза в прогнозировании осложнений послеродового периода

Все вместе

I группа

II группа

III группа

X²

Субинволюция матки – клинические симптомы эндомтерита

4,71

0,04

2,39

0,27

1,01

1,00

1,82

0,36

Субинволюция матки – признаки эндометрита по совокупности исследований

5,27

0,02

2,95

0,14

2,54

0,30

1,53

0,27

Гемато-, лохиометра - клинические симптомы эндомтерита

10,13

0,02

4,57

0,10

3,03

0,16

2,67

0,28

Гемато-, лохиометра - признаки эндометрита по совокупности исследований

12,60

0,005

6,82

0,05

4,23

0,06

1,09

0,56

Сравнительный анализ чувствительности и специфичности используемых методов прогнозирования для всех случаев ПЭ показал большую эффективность комплексного подхода. Оказалось, что одновременный учет балльной оценки рисков развития послеродовых ГСО, наличия УЗ-признаков нарушения инволютивных процессов матки и наличия сгустков крови в ее полости повышает специфичность прогнозирования ПЭ и на 20 – 30% прогностическую значимость положительного результата (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность прогнозирования (%) послеродового эндометрита

	Ч	С	ПЗ«+»	ПЗ«-»
Балльная оценка степени риска (для I и II группы)	50,00	32,00	8,11	8,67
Балльная оценка степени риска (для I группы)	50,00	62,46	9,09	8,57
Субинволюция матки по данным УЗИ	77,78	44,44	11,29	4,34
Лохио-, гематометра по данным УЗИ	50,00	61,00	7,14	8,95
Наличие 2-х УЗ -симптомов (субинволюция матки + лохио-, гематометра)	57,14	68,08	21,05	8,51
Наличие 2-х УЗ -симптомов у родильниц группы высокого и среднего риска	64,28	76,84	39,03	6,41

Выводы. Родильницы акушерского стационара III группы с высоким и средним риском развития послеродовых ГСО имеют высокую частоту (50%) выявления внутриматочной патологии при проведении УЗИ в послеродовом периоде, поэтому им показано раннее динамическое использование этого метода исследования для своевременного решения вопроса об изменении тактики ведения и увеличения объемов терапии. Нарушение инволютивных процессов и наличие сгустков крови в полости матки у этой категории пациенток, вероятнее всего, являются косвенными признаками ПЭ, потому что такие диагностические находки значительно увеличивают риск его развития. Одновременный учет выявленных при проведении УЗИ признаков нарушения физиологического течения послеродового периода (субинволюции матки, лохио- или гематометры) и балльной оценки рисков развития послеродовых ГСО у пациенток перинатального центра позволяет существенно увеличить чувствительность и специфичность использования УЗ-диагностики в плане прогнозирования развития любых форм ПЭ.

Литература.

1. 1.Кулаков В.И. Пути снижения материнской смертности/ В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, З.З. Токова // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 4. – С. 3–5.

2. Селихова М.С. Прогнозирование, профилактика и лечение послеродовых инфекционных осложнений / М.С. Селихова // Журнал практического врача акушера-гинеколога. – 2008. – № 1–2. – С. 30-36.

3. Стрижаков А.Н. Инфекционно-воспалительные заболевания. Физиология и патология послеродового периода / А.Н. Стрижаков, О. Р. Баев, Т. Г. Старкова. – М.: ИД «Династия», 2004. – С. 70–84.