Кравец Т

Кравец Т.П., Пруняк В.В.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ КАК ВАЖНЫЙ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОФЕСИОНАЛЬНОГО МЫШЛЕНИЯ ВРАЧА

ГЗ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Криворожский педагогический институт ГВУЗ «Криворожский национальный университет»

Основу диагностического процесса составляет алгоритм. Каждый врач при определении диагноза выполняет определенный алгоритм действий, которым он был обучен во время учебы или приобрел в процессе своей практической деятельности. Алгоритм представляет собой стройную систему умственного анализа, который в конечном счете приводит к установлению диагноза. Причем на каждом этапе постановки диагноза можно детально воспроизвести всю последовательность размышлений врача.

Клиническая диагностика является вариантом распознавания, под которым понимают отнесение патологических состояний, процессов или биологических объектов к определенному классу. В процессе медицинского распознавания диагноза важная роль отводится клинической диагностике, прогнозированию течения процесса, идентификации каких-либо веществ или микроорганизмов, вирусов, грибов и т.п. Потому для врача процесс постановки диагноза является важным этапом диагностирования заболевания, планирования лечения и профилактических мероприятий для полной реабилитации пациента после проведенного курса лечения.

Разработка алгоритмов распознавания – сложный процесс, который предполагает приобретение определенных навыков и опыта работы. Понятно, что для постановки диагноза иногда у врача отведено минимальное время, поэтому разработка готовых алгоритмов является существенным подспорьем и для опытных врачей и для обучения врачей-интернов.

Диагностический алгоритм (ДА) – это точная, однозначно воспринятая инструкция о поэтапном выполнении в определенной последовательности элементарных умственных операций и действий для определения всех заболеваний, которые могут иметь подобные симптомы или синдромы. При этом ДА указывает путь к диагнозу, определяет все действия врача, которые необходимо выполнить для постановки диагноза. Отправным моментом в диагностике следует считать выявление ведущего симптома или синдрома (совокупности симптомов). Все последовательные умственные размышления врача в процессе постановки диагноза состоят из определенных этапов (В.Є.Мілерян, 2004). К ним относятся:

1. Сбор информации.

2. Выявление ведущего симптома, синдрома.

3. Выделение ряда решающих симптомов, характерных для вероятного патологического процесса.

4. Определение по решающим симптомам наиболее вероятной этиологии или характера патологического процесса.

5. Выделение по решающим симптомам наиболее вероятной нозологии заболевания.

6. Определение по решающим симптомам наиболее вероятной фазы заболевания, его осложнений и исходов заболевания.

7. Установление диагноза.

На всех этапах врачу приходится выделить, опираясь на свои знания и опыт, большое количество симптомов для определения ведущего симптома или синдрома. Некоторые симптомы имеют высокую диагностическую ценность, иногда они могут быть патогномоничными, что присуще только одному заболеванию. В других случаях симптомы могут быть характерными при многих заболеваниях и врачу необходимо сопоставить их с другими проявлениями болезни, чтобы прийти к определенному умозаключению для постановки диагноза. Очевидным является тот факт, что врачу зачастую необходимо пройти немалый и сложный путь многих этапов диагностического процесса для вынесения вердикта. Поэтому задача врача заключается в том, чтобы этот процесс был максимально коротким и быстрым. Для этого и существует в качестве подспорья построение ДА.

При построении ДА следует придерживаться определенных условий (В.Є. Мілерян, 2004):

1) ДА можно построить, исходя лишь из синдрома или симптома (патогномоничный симптом, синдром, эпонимные болезни);

2) задача ДА – методом минимальных этапов мышления выделить (опрелелить) все наиболее значимые болезни с данным синдромом;

3) на каждом этапе ДА должен рассматриваться только один симптом (его наличие или отсутствие, степень выраженности и др.), но если для этого симптома есть только один вариант, он не будет полезным для дифференциальной диагностики;

4) этапы логического мышления и симптомы должны быть выстроены в четкой последовательности;

5) первым в ДА должен стать симптом, который позволяет сразу разграничить наиболее значимые категории болезней;

6) последующие этапы ДА должны включать симптомы менее значимые для более детальной дифференциации на отдельные группы заболеваний и конкретные нозологические единицы;

7) алгоритмическое деление на каждом этапе должно быть на две ветки (дихотомическое) или политомическим (три и более веток);

8) после каждого этапа ДА подводится резюме – к чему привел данный этап и называются диагностические вероятности, которые будут дифференцироваться на последующих этапах;

9) на первых этапах ДА резюме должно быть разномасштабным, обобщенным, а по мере дифференцирования должно становится более конкретным;

10) ДА должен быть ориентирован на работу практического врача лечебного учреждения и включать в себя дифференциальную доступную диагностику на основе общепринятых методов обследования или анализа общедоступных симптомов;

11) при исчерпывании распространенных методов исследования, когда возникает необходимость проведения специальных или дополнительных исследований для постановки диагноза, на этом этапе ДА можно направить больного на дообследование без дальнейшего выполнения этапов ДА.

При составлении ДА следует учитывать то, что он должен быть максимально простым, общедоступным и понятным. Алгоритм должен давать возможность проведения обработки поданной информации и получения точно обозначенного и конкретного результата. Кроме того, ДА должен способствовать решению не одной конкретной задачи, а их совокупности. При этом совокупность задач будет определяться ведущим симптомом, а их количество должно будет соответствовать данному синдрому.

В каждом конкретном случае ДА должен обеспечить результативность решения задач, т.е. после выполнения определенного количества операций диагноз должен быть установлен. При этом одной из важнейших особенностей решения задач диагностики является расчленение сложного диагностического мышления на более простые элементарные операции, которые проводятся в определенной последовательности.

При составлении ДА следует придерживаться определенного плана действий (В.Є.Мілерян, 2004):

1. Выбрать ведущий симптом или синдром (он выставляется вначале ДА).

2. Составить список всех возможных заболеваний, выделив среди них наиболее вероятное заболевание.

3. Обозначить все симптомы, характерные для данного синдрома.

4. Выписать все решающие симптомы для каждого заболевания, с которыми проводится дифференциация.

5. Выделить один главный (решающий) симптом, который сразу разграничивает заболевание на крупномасштабные группы.

6. Последовательно выделять последующие симптомы с условием, что на каждом этапе рассматривается только один симптом по критериям: наличие-отсутствие, степень выраженности – неяркий, смазанный, абортивный, умеренный, очень выраженный.

7. На каждом этапе следует обобщать данные – сразу общее, а затем более конкретные.

8. Построить ДА на листе бумаги в виде схемы для большей наглядности.

9. Провести предварительную апробацию ДА и с его помощью определить все другие заболевания.

10. Дополнить ДА другими нозологическими единицами, которые требуют дополнительных специальных или более глубоких исследований.

11. Провести клиническую апробацию ДА либо посредством других больных, либо на примере данной историй болезни.

12. В случае выявления ошибок в построении ДА провести его коррекцию для получения безошибочного результата диагностики.

В качестве примера приведем схематическое построение ДА, которое можно использовать для установления диагностики любого заболевания (рис.1). В его структуру можно добавлять и другие ветки для детализации обследования или с указанием видов манипуляций, необходимых для выполнения определенного пункта диагностики.

Во время учебного процесса (особенно в последипломном обучении) ДА позволяет врачу-интерну более эффективно развивать свое врачебное мышление, направленное на выбор более короткого и вместе с тем более верного пути к постановке диагноза, что значительно экономит время врача и средства пациента на дополнительные, а возможно, и ненужные исследования. ДА можно использовать при проведении различных видов занятий – от ситуационных задач, построения лекции по схеме ДА и до клинического применения. При этом на практическом занятии схема ДА дает возможность врачу-интерну не только направить свое врачебное мышление в нужном направлении, но и не упустить все этапы диагностики для установления правильного диагноза.

Схематическое изображение ДА дает возможность врачу наглядно увидеть весь ход размышлений и практических применений своих знаний для разрешения каждой клинической ситуации. Схема построения ДА предполагает также во время клинического анализа данного заболевания применить врачу-интерну практические навыки и выполнить необходимые манипуляции, необходимые в ходе проведения обследования для правильной постановки диагноза. Кроме того, в схематическое изображение ДА следует включать и необходимые этапы планирования лечения, ожидаемые результаты проведенного лечения, а также комплекс профилактических мероприятий, предусматривающих полную реабилитацию больного после установления диагноза и проведенного курса лечения.

Алгоритм предполагает четкое, последовательное, поэтапное, пошаговое выполнение всех необходимых процедур, что облегчает врачу-интерну как сам процесс диагностирования, так и улучшает запоминание всего алгоритма действий врачебного мышления за счет схематического изображения ДА. В конечном итоге такой подход приводит к автоматизму отработки всех этапов диагностирования, планирования лечения и профилактики болезней, создавая прочную основу приобретения опыта и формирования профессионального врачебного мастерства.

Литература

Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах. – К.: Хрещатик, 2004. – 80 с.