Роль ультразвуковых исследований в диагностике патологии поджелудочной железы у детей

Н.В. Рылова

Казанский государственный медицинский университет

Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов лучевой диагностики, который позволяет быстро, достаточно информативно, независимо от тяжести состояния больного оценить состояние ПЖ. При выработке алгоритма применения диагностических методов большинство отечественных и зарубежных учёных отдают первое место ультразвуковому исследованию, которое позволяет визуализировать ПЖ у детей любого возраста. По своим возможностям его можно сравнить только с компьютерной томографией, но стоимость одного исследования в последнем случае значительно превышает предыдущий.

Существует достаточное количество причин, по которым эхография является весьма привлекательным методом для использования в педиатрии. Основной является полное отсутствие ионизирующей радиации, которой подвергается ребёнок при выполнении других визуализирующих процедур. УЗИ является неинвазивным методом диагностики и не требует введения диагностических средств (рентгеноконтрастных и радиоизотопных). Данное обследование проводится в реальном масштабе времени независимо от поведения ребёнка и отношения его к обследованию. Данное обследование выгодно отличается от других тем, что возможно получение изображения органа в различных плоскостях, что помогает проанализировать взаимоотношение ПЖ с другими структурами. Кроме того, безвредность метода позволяет использовать его для динамического наблюдения, даже с получасовыми временными интервалами.

В современной литературе по вопросам применения допплерографических методик для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний поджелудочной железы существует недостаточное количество публикаций, а что касается педиатрической практики, их число крайне скудно. Акустическая характеристика неизменённой ПЖ включает определение формы, контура, размеров, эхогенности внутренней структуры и состояния главного панкреатического протока. В педиатрической литературе при оценке эхоструктуры ПЖ используется субъективная оценка эхогенности её паренхимы по сравнению с паренхимой печени, при этом отмечается изо-, гипо- либо гиперэхогенность, а также однородность или, напротив, неоднородность структуры железы с наличием гипер- или гипоэхогенных включений.

Традиционно в клинической практике применяются возрастные нормативы ультразвуковых размеров ПЖ. Однако на сегодняшний день имеются данные, позволяющие предполагать, что её размеры зависят в большей степени от функциональной нагрузки и девиации пищевого поведения, а также от соматического здоровья, алиментарного фактора. Для органического поражения ПЖ характерно изменение размеров, контуров, формы, эхоструктуры и расширение главного панкреатического протока. Визуализационные исследования могут подтвердить диагноз панкреатита и в некоторых случаях определить причину и оценить наличие осложнения, например, формирование псевдокист.

Большинство исследователей единодушно считают характерными признаками хронического панкреатита при ультразвуковом исследовании: расширение протока ПЖ, обнаружение камней в протоке железы, неравномерность краёв железы изменение эхоструктуры, наличие псевдокист. Считается, что чувствительность ультразвукового исследования составляет 50-80%, специфичность - 90%.

Быстрое развитие новых технологий позволило значительно расширить диагностические возможности ультразвукового исследования. Так, с помощью ультразвуковых сканеров, использующих эффект Допплера, можно получить данные о кровотоке в артериальных и венозных сосудах. Принимая во внимание, что наиболее ранние изменения в ПЖ происходят на уровне микроциркулярного русла, значение визуализации паренхиматозного кровотока для оценки её состояния трудно переоценить.

В настоящее время существует несколько ультразвуковых методик, дающих возможность проводить исследование сосудистой системы, основываясь на эффекте допплеровского сдвига частот. Одна из них позволяет отобразить указанный эффект с помощью цветовой шкалы, дающей информацию о скорости и направлении движения крови (цветовое допплеровское картирование), другая − оценить его амплитуду (энергетическая допплерография). Третий метод − импульсно - волновая допплерография − обеспечивает получение более объективной информации о состоянии кровотока, так как базируется на количественных характеристиках: скоростных и резистентных.

При хроническом панкреатите при проведении цветового допплеровского картирования отмечается ослабление кровотока, а при импульсно-волновой допплерометрии – снижение скоростных показателей кровотока в мелких сосудах железы.

С целью изучения адаптационных возможностей поджелудочной железы и нарушений микроциркуляции при хроническом панкреатите у детей проводится постпрандиальная сонография. Величина постпрандиального коэффициента зависит от морфофункционального состояния ПЖ и составляет у больных хроническим панкреатитом < 1,05, у больных реактивным панкреатитом от 1,06 до 1,15; величина постпрандиального коэффициента выше 1,16 расценивается как нормальная постпрандиальная реакция. Чувствительность данного исследования составляет 93%, специфичность 59 − 82% соответственно как натощак, так и после стимуляции пищей. Включения постпрандиального ультразвукового исследования в диагностическую программу позволяет улучшить точность диагностики на 23%, уменьшить число ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

При допплерографии крупных сосудов определяют линейную и объёмную скорости кровотока и рассчитывают показатели общего периферического сопротивления. Также имеются данные, что в селезёночной вене (СВ) уже через
5 − 10 минут после приёма пищи в норме происходит прирост линейной скорости кровотока на 70%. Параллельно с этим регистрируется увеличение объёмной скорости кровотока, достигающей максимального прироста на 110 − 120% через 40 минут в СВ. Исследование мелких сосудов не даёт точной оценки линейной скорости кровотока ввиду сложности определения хода исследуемого сосуда, малого размера и извитости, но даёт возможность рассчитать уголнезависимые коэффициенты.

Множественные микроскопические или небольшие макроскопические ретенционные кисты являются типичным патоморфологическим проявлением муковисцидоза. Эти кисты развиваются в результате обструкции протоков поджелудочной железы вязким секретом. Обычно их размер не превышает 3 мм в диаметре, в редких случаях встречаются кисты больше 10 мм. В большинстве случаев кистоз поджелудочной железы при муковисцидозе асимптомен, однако некоторые авторы описывают его воспалительный компонент.

Пыков М.И. с соавт. (2001) считают, что в раннем возрасте характерные для этого заболевания кисты не видны. При первом ультразвуковом исследовании заключение о хроническом панкреатите не выносится. Только при повторной эхографии спустя 6 − 12 месяцев на фоне целенаправленной терапии при сохранении всех изменений паренхимы можно выносить заключение о хроническом процессе.

По мнению Дворяковского И.В. и соавт. (2008), оценка состояния поджелудочной железы обычно ограничивается описанием её размеров, контуров и неоднородностью паренхимы без уточнения характера этих изменений. Выявление кист диаметром менее 1 мм в поджелудочной железе должно давать врачу основание заподозрить муковисцидоз и провести дополнительное обследование для его исключения или подтверждения.

Поражение ПЖ при МВ выявляется уже в антенатальном периоде.
У новорождённых междольковые протоки расширены и заполнены слизью: объём протоковой системы у здоровых новорождённых составляет 0,5 − 4% от объёма ПЖ, у больных МВ − более 4%. К концу 1-го года жизни экзокринные элементы ткани ПЖ прогрессивно замещаются соединительной тканью и жировыми отложениями. Иногда можно обнаружить кисты, выстланные кубическим эпителием; обычно их диаметр не превышает 3 мм, но в очень редких случаях может достигать 50 мм. Крайне редко встречаются кальцификаты.

По данным профессора Римарчук Г.В. и соавт. (1999), при ультразвуковом исследовании поперечных размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы натощак и через 1,5 − 3 часа после физиологического завтрака по приросту суммы линейных размеров после и до еды можно диагностировать хронический панкреатит, если размеры ПЖ уменьшились или увеличились не более чем на 5% хронический панкреатит, реактивный панкреатит - при увеличении размеров на 6-15 %, а при увеличении более 16% диагностируют реакции ПЖ как соответствующую норме.

С.И. Полякова и соавт. (2011) методом ультразвуковой допплерографии до и через 1,5 ч после пищевой нагрузки оценивали показатели кровотока по верхней брыжеечной артерии, воротной вене, печёночной вене, размеры печени и поджелудочной железы у детей с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Нормальная постпрандиальная реакция у детей характеризуется 2 − 3-кратным усилением кровотока после нагрузки. Ослабление или отсутствие постпрандиальной реакции даёт основание подтвердить трофическую (сосудистую) составляющую в патогенезе ряда заболеваний. Отсутствие постпрандиальной реакции выявляется у детей с болями в животе, индуцируемыми приёмами пищи: больных хроническим панкреатитом.

Также существует общепринятая методика (Митьков В.В. Допплерография при заболеваниях поджелудочной железы, М., 2000), которая проводится утром натощак и позволяет оценить диаметр и скорость кровотока селезёночной вены. Недостатком этой методики является исследование ПЖ только натощак, без учёта реакции ПЖ на физиологический завтрак. Максимальная функциональная способность органа наиболее вероятно оценивается в ответ на пищевую нагрузку органа. В данной методике не учитываются педиатрические особенности изменений в поджелудочной железе.

Л.А. Шавлоховой (2003) установлено, что гемодинамика у детей с гастродуоденальными заболеваниями в магистральных сосудах характеризуется снижением скоростных и повышением резистентных показателей, свидетельствующих о перераспределении кровотока в артериях, питающих верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

При проведении компьютерной томографии возможно выявить целый спектр изменений, которые также зависят от давности заболевания. У пациентов с минимальными нарушениями экзокринной функции органа могут быть менее выраженные изменения, такие как липоматозная инволюция, в то время как у пациентов с ярко выраженной экзокринной недостаточностью и длительной давностью заболевания отмечается значительное уменьшение размеров и фиброзные изменения поджелудочной железы. Плотность поджелудочной железы может быть столь высокой, что возникают большие сложности в дифференцировке органа от окружающей ткани. Размеры поджелудочной железы уменьшаются вследствие прогрессирующего фиброза. Наиболее выраженные изменения поджелудочной железы свойственны детям с умеренной лёгочной симптоматикой и преимущественно кишечной формой заболевания.

Золотым стандартом для диагностики заболеваний поджелудочной железы считается эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Чувствительность и специфичность данного метода достигают 90-100%. Метод имеет немало нежелательных побочных эффектов и осложнений в виде обострения или развития острого панкреатита (у 5-15% пациентов), кровотечений, перфораций при канюлировании протока и развития острого холангита. В связи с этим эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография не может широко применяться у детей без строгих показаний и должна проводиться главным образом с лечебной целью, а для диагностики целесообразно применять другие, неинвазивные методы.

Однако именно состояние ПЖ и нарушения её функций главным образом определяют прогноз муковисцидоза. На сегодняшний день ультразвуковые приборы нового поколения позволяют получать высококачественные эхограммы с разрешением, достигающим долей миллиметра, что позволяет визуализировать структуры, которые ранее не были доступны. Таким образом, расширяется диагностический диапазон, необходимый для морфологической диагностики при МВ у детей.

В целом ультразвуковое исследование по своей чувствительности и специфичности не уступает другим методам визуализации при паренхиматозных изменениях ПЖ. Интервенционные методы лучевой диагностики (лапароскопическое и интраоперационное ультразвуковое исследование) информативны при локальных изменениях в головке, теле или хвосте железы. Эндоскопическое ультразвуковое исследование обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем эндоскопическая ретроградная панкреатография, для диагностики раннего хронического панкреатита.