Секция «Медицина»

Подсекция «Клиническая медицина»

Андреева И.В., Виноградов А.А., Левенец С.В., Абросимова Т.Н.

Луганский государственный медицинский университет, Луганский национальный педагогический университет имени Тараса Шевченко

Перспективы изучения адаптации системы воротной вены к портальной гипертензии

Адаптация портальной системы к возникновению портальной гипертензии может происходить различными путями. Это связано, на наш взгляд, с различными факторами, приводящими к развитию портальной гипертензии, но в большей мере – с индивидуальными особенностями адаптации сосудистого русла системы воротной вены к возникновению портальной гипертензии. Одним из первых механизмов приспособления к повышению давления в воротной вене является раскрытие естественных порто-кавальных анастомозов и формирование на их основе венозных коллекторов, сбрасывающих кровь в системную циркуляцию. В начальных стадиях портальной гипертензии это несколько снижает давление в системе воротной вены. Однако не все возможные естественные анастомозы между системами воротной и полых вен обеспечивают декомпрессию. Наиболее часто развивающиеся анастомозы в зоне пищеводно-желудочного перехода являются гемодинамически ущербными. Но именно они обеспечивают одну из наиболее частых причин летальности пациентов с портальной гипертензией благодаря возникновению массивных кровотечений из разрыва варикозных вен в этой области или синдрома Маллори-Вейсса.

Однако в некоторых случаях естественных анастомозов между венами желудка и пищевода не существует, и тогда пищеводно-кардиальные флебэктазии не развиваются даже при наличии высокой портальной гипертензии любого генеза [Братусь В.Д. и соавт., 1989]. Так, у значительного числа больных (20%) с портальной гипертензией и циррозом печени даже на вскрытии не обнаруживают варикозного расширения вен [Караванов Г.Г., Павловский М.П., 1966].

Нами выделены три типа портальной гемодинамики в соответствии с величиной объемной скорости кровотока в воротной вене - гипер-, нормо- и гиподинамический. У больных портальной гипертензией на фоне цирроза печени доля портального кровотока преобладает над долей артериального кровотока при общем снижении объемного печеночного кровотока. В стадии компенсации общий объемный печеночный кровоток не снижается в связи с повышением объемных скоростей кровотока в селезеночных сосудах. Однако происходит выраженное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Развитие декомпенсации цирроза печени сопровождается внепеченочным портокавальным сбросом крови. Наступает застой крови в селезенке с развитием спленомегалии. Печеночный кровоток продолжает снижаться. Цирроз печени прогрессирует.

При портальной гипертензии происходит также перестройка артериального кровообращения печени. На начальных стадиях заболевания это проявляется увеличением объемного кровотока в печеночной артерии. Соответственно увеличиваются линейная скорость кровотока в печеночной артерии и ее диаметр. Мы разделяем мнение О.Г.Котенко (1999) и других авторов, которые полагают, что увеличение артериального кровотока печени является компенсаторно-приспособительным механизмом, направленным на поддержание общего печеночного кровотока.

Морфологическая оценка состояния печени, проводимая как путем биопсии при интервенционной сонографии, так и интраоперационно или лапароскопически, является важным методом диагностики степени поражения печени. Данные цито-, а особенно гистологического исследования печени необходимы для выбора адекватной терапии хронических диффузных заболеваний печени.

Однако морфологическое исследование имеет некоторые существенные недостатки. Во-первых, метод является некорректным в связи с мозаичностью поражения печени [Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А.. 1999]. Некоторые исследователи разрабатывают стандарты пункционной биопсии печени с целью взятия материала из стандартных точек. Однако, вероятно, мозаичность поражения существенно различается у различных пациентов. Поэтому, на наш взгляд, при пункционной биопсии печени как скрининговом методе оценки морфологической картины печени возможно получить большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Во-вторых, морфологическое исследование печени не отражает ее функциональное состояние и состояние портального кровообращения, и, таким образом, не позволяет оценивать функциональный резерв печени. Кроме того, объективность гистологического исследования снижается из-за оценки препарата разными морфологами, а также в связи с особенностями забора материала (имеет значение не только зона забора, но и количество материала и т.д.).

Для понимания патофизиологических механизмов развития нарушений портальной гемодинамики более адекватным является оценка функционального состояния печени и кровообращения в системе воротной вены. Для клинического применения незаменимым является определение функционального резерва печени, так как позволяет оценивать индивидуальную реакцию печени и системы воротной вены на нагрузку, которая может быть при переедании, операции и других состояниях. Метод необходим для оценки операционного риска при операциях на печени, в том числе при ее трансплантации, а также риска развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Проведенное исследование показывает, что для понимания механизмов перестройки портальной гемодинамики и развития портальной гастропатии необходима комплексная оценка данных клинической картины заболевания с учетом параметров гемодинамики в системе воротной вены с определением функционального резерва печени.

Сведения об авторах

1.Андреева Ирина Владимировна - к. мед. н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и хирургии ФПО Луганского государственного медицинского университета.

Кв. 50 лет Обороны Луганска, 6/ 10, 91045 Луганск

Т.д. (0642)- 63-92-87

Т.м. 8-050-290-22-73

e-mail: alexvin@dsip.net

2.Виноградов Александр Анатольевич - д. мед. н., профессор, заведующий кафедрой анатомии, физиологии человека и животных Луганского национального педагогического университета.

3.Левенец Сергей Валентинович - аспирант кафедры анатомии, физиологии человека и животных Луганского национального педагогического университета.

4.Абросимова Татьяна Николаевна - аспирант кафедры анатомии, физиологии человека и животных Луганского национального педагогического университета.