Абдусаметов.А.А
Городская клиническая больница №5.,г
Алматы
Паротонзиллярный абсцесс представляет
собой острое воспаление паротонзиллярной клетчатки и окружающих ее тканей в
результате проникновения гноеродной инфекции из глубины лакун небных миндалин.
Паратонзиллярным абсцессом обычно
осложняется острый тонзиллит, инфекция охватывает капсулу миндалин и проходит в
слой свободно расположенной вокруг миндалин алвеолярной ткани, вызывая целлюлит
и затем абсцесс. Развивается тяжелый фарингит, сопровождающийся острой
дисфагией и слюнотечением. Часто на стороне поражения отмечается оталгия. Во
всех случаях развивается выраженный тризм, нередко затрудняющий обследование
глотки. Мягкое небо выбухает вниз и вперед, а язычок смещается от средней
линии. Слизистая оболочка красная и отечная, но сами по себе миндалины могут
выглядеть нормально. На шее могут увеличиваться и становиться болезненными
лимфоузлы яремно-двубрюшковой области.
Паротонзиллярный
абсцесс встречается в виде:
-
отечной
-
инфильтративной
-
наиболее
часто-абсцедирующий формы
По месту образования и расположения различают:
-
передне верхний (часто
встречается)
-
передненижний
-
задний и наружный
паротонзиллярные абсцессы.
Паротонзиллярный абсцесс чаще бывает односторонним,
реже двусторонним.
Лечение околоминдаликового гнойника
осуществляется консервативным и хирургическими путями.
Применяется в начале высокоэффективные
антибиотики и лишь при неэффективности в течение первых суток перейти к
хирургическому лечению. Микробиологические исследования возбудителей
заболевания, выполненные в последние годы отечественными и зарубежными
авторами, подтвердили важную этиологическую роль бета-гемолитического
стрептококка группы А. В то же время оказалось, что у подавляющего большинства
больных с паротонзиллитом возбудителем явились в различные виды анаэробов, чаще
в сочетаниях. Выделенные возбудители оказались наиболее чувствительными к
амоксициллину с клавуроновой кислотой и к цефалоспориновым производным 3-го
покаления (цефотаксим); важная роль при консервативном лечении больных с
паротонзиллитом должна принадлежать препаратам, способным воздействовать на
анаэробные возбудители.
Нередко развитие процесса происходит столь
стремительно, что уже буквально через несколько часов отмечается
абсцедирование, сопровождаемое значительной интоксикацией, выраженной
гипертермией, тризмом жевательной мускулатуры. В этих условиях хирургическая
тактика не вызывает сомнений.
Следует отметить, что в последние годы и
за рубежом абсцесстонзиллэктомия при паратонзиллите является основой тактики.
Эта операция производится в первые сутки или даже часы после обращения пациента
к врачу (в «горячий» период), либо в ближайшие 1-3 дня (в «теплый» период). Эта
тенденция, как известно, сохраняется и в нашей стране уже на протяжении
десятилетий, F.Marchal и сооавторы провели
сравнительное исследование эффективности операции удаления небных
миндалин в «горячий» и в «холодный» период то есть, через несколько недель
после вскрытия дренирования абсцесса. Достоверные различия в пользу абсцесс
тонзиллэктомии в «горячий» период получены для таких показателей, как величина
кровопотери при операции, частота кровотечений в послеоперационный период,
длительность пребывания больного в стационаре. Авторы считают, что если
больному с паратонзиллитом показана тонзиллэктомия, то ее предпочтительно
выполнять в «горячий» период. К такому же выводу приходят M. Fujimoto и
соавторы проанализировавшие с использованием методики КТ-сканирования
результаты хирургического лечения 119 больных с паротонзиллярным абсцессом.
Весьма актуальным в настоящее время
является вопрос о тактике ЛОР-врача при наличии паротонзиллита и дифтерии.
Большинство авторов считают, что в этой ситуации показано вскрытие абсцесса и
направление больного для последующего лечения инфекционных больниц.
В период
за 2007-2010 гг. в ЛОР отделении г. 5 городской
больницы под нашим наблюдением
находились на стационарном лечении 153 больных с паротонзиллярным абсцессом (в
возрасте от 16 – до 73 лет).
М.Ф.
Цитович указывает, что исходя, из интересов больного, вскрытие следует делать
на 3-4 день заболевания.
Мы
приходим к заключению, что при выборе времени вмешательства следует
руководствоваться ни какими, ни будь определенными сроками, а общеми
хирургическими принципами.
Вскрытие
околоминдаликового гнойника проведено
остроконечным скальпелем или тупым инструментом через над миндаликовую ямку. Вскрытие остроконечным скальпелем делается
быстрее и менее болезненно, чем тупым инструментом, однако недостатком этого
способа является возможность склеивания краев разреза. Помимо этого, при
вскрытии скальпелем, несмотря на принятые меры предосторожности, возможно появление
послеоперационного кровотечения, для предупреждения которого следует строго
придерживаться выработанных места и глубины в кола.
Вскрытие
околоминдаиковых гнойников тупым путем крайне просто и безопасно. Достоинством
тупого способа является и то, что он может быть проведен ни только при
сформированном гнойнике, но и в первом дне его образования, недостатком
значительная болезненность.
Поэтому
мы в отделении перед вскрытием абсцесса проводили предоперационную промедикацию
Sol. Annalgini 50%-1,0 и Sol. Dimedroli
1%-1,0 внутримышечно, в толщу нижней носовой раковины вводим 2% раствор
новокаина до 5 мл. на сторону поражения после поверхностного обезболивания
слизистой аэрозоль 10% раствора лидокаина в точку просвечивания гноя вводили
остроконечный изогнутый москит отрывистым толчком, попадение в абсцесса определилось по внезапному прекращению
сопротивления тканей продвижению москита. После вскрытия абсцесса ход в него
расширили, раздвигая бранши введенного москита в стороны.
Таким же образом расширили проделанное
отверстие и в тех случаях, когда в результате (вкола) разреза гноя не получено.
Как показали наши клинические наблюдения вскрытие
околоминдаликового гнойника тупым путем (при помощи остроконечного изогнутого
москита) немного безопасно и уменьшает сроки лечения больных.
1.Жайсакова Д.Е.
Клинико-эпидемиологическое обоснование патологии ЛОР-органов среди населения и
работающих в условиях экономически неблагополучного региона Западного и Южного
Казахстана: Автореф. дис. д-ра мед.наук./ Казах.гос.мед.университет. 2003.
2.Жуковский А.М., Тарасова Г.Д.
Энтеросорбенты в комплексном лечении аллергических заболеваний ЛОР-органов в
детском возрасте. // Рос.ринология. 1997. №2. С.39-46.
3.Кубышкина И.В. Гелиогеофизические
факторы и ЛОР-болезни. // Вестн. оториноларингологии.1998. №6. С.54-56.
4.Лебедева И.В., Поленков А.М.
Распространенность ЛОР-заболеваний у детей дошкольного возраста. // Здравоохр.
Рос.Федер. 1998. №5. С.44-45.