Характеристика сепсиса по данным патологоанатомических вскрытий

Силяева Н.Ф., Кухарчик Е.И.

Гродненский Государственный медицинский Университет

Кафедра патологической анатомии

Проблема сепсиса остается актуальной в связи с ростом числа больных и высокой летальностью (1,2). С позиций ведущих патологоанатомов сепсис – это общее генерализованное инфекционное заболевание, характеризующееся полиэтиологичностью, ацикличностью течения и особым образом измененной реактивностью организма (6). С позиций клиницистов сепсис – патологическое состояние, при котором имеется инфекционный очаг, системная воспалительная реакция и признаки генерализации процесса (1).

Несмотря на многочисленные дискуссии по аспектам сепсиса и существующие различные классификации, классическими клинико-морфологическими формами сепсиса являются септицемия, септикопиемия и септический (бактериальный, инфекционный ) эндокардит.

Морфологические особенности сепсиса определяются локализацией и степенью выраженности первичного септического очага. В то же время полноценный диагноз сепсиса обязательно должен быть микробиологическим, поскольку характер возбудителя определяет клинико-морфологические особенности заболевания (3). При этом следует учитывать, что при бактериологическом исследовании характер возбудителя может меняться в зависимости от проводимой терапии.

Септицемия – клинико-морфологическая форма сепсиса без метастатических гнойных очагов и морфологическая диагностика септицемии, как правило, основывается на обнаружении характерных изменений селезенки, т.н. септической селезенки, которая увеличена в размерах, дает обильный соскоб пульпы за счет ее гиперплазии. Эту форму сепсиса Н.К.Пермяков (4) предложил рассматривать как септический шок.

Септикопиемия – клинико-морфологическая форма сепсиса с множественными гнойными метастазами в результате гематогенного распространения инфекта из септического очага. Достоверным признаком септикопиемии является обнаружение метастатических пиемических очагов в органах, не соприкасающихся с внешней средой, например, в миокарде, печени, почках, головном мозге. При отсутствии первичного очага сепсис оценивают как криптогенный.

Септический (бактериальный, инфекционный) эндокардит – форма сепсиса, сопровождающаяся наряду с другими проявлениями сепсиса воспалительным поражением клапанов сердца.

Цель исследования – клинико-морфологическая характеристика сепсиса по данным патологоанатомических вскрытий, проведенных в Гродненском Областном патологоанатомическом бюро в 2010 – 2011г.г.

Результаты исследования. Проведен анализ 5152 протоколов патологоанатомических вскрытий взрослых, среди которых сепсис как причина смерти больных был диагностирован в 83 (1,61%) случаях. В течение анализируемых лет отмечен небольшой, но рост частоты сепсиса: в 2010 году- 41 случай на 2590 (1,58%) вскрытий, в 2011 году – 42 случая на 2562 (1,63%) вскрытия. Возраст больных, погибших от сепсиса, был от 25 до 87 лет, при этом если в возрасте до 40 лет было только 8 больных, то в возрастном периоде старше 50 лет – 65 (78%) больных. Среди погибших от сепсиса преобладали мужчины – 46 (55,4%).

Наиболее частой клинико-морфологической формой диагностированного сепсиса была септикопиемия – 43 (51,8%) случая, реже, в 33 (38,5%) случаях – септицемия и в 7 (8.4%) случаях – бактериальный септический эндокардит. Сепсис как основное заболевание, обусловившее смерть, фигурирует в диагнозе в 14 случаях и касается это случаев криптогенного сепсиса, бактериального септического эндокардита, а также случая септикопиемии при одонтогенном сепсимсе, при котором первичный очаг уже «потух» и его исследование не проводилось.

Бактериологическое исследование было проведено в 30 (36%) случаях, позволившее установить этиологию сепсиса: в 21 (70%) случае были выделены традиционные возбудители – гемолитический стрептококк, стафилококк, грамм-отрицательная бациллярная микрофлора, в 3-х случаях была смешанная микрофлора и в одном случае рост микрофлоры отсутствовал.

Морфологическая характеристика диагностированных форм сепсиса не представляла особенностей и соответствовала классическим данным о патоморфологии сепсиса. Наиболее яркими были морфологические проявления самой частой клинико-морфологической формы – септикопиемии с первичным септическим очагом в воротах инфекции и множественными пиемическими очагами в органах. С учетом входных ворот инфекции в 19 случаях сепсис был хирургическим, в 9 случаях – урогенным, в 8 случаях – терапевтическим, в 1 случае – одонтогенным и в 6 случаях – криптогенным.

Септицемия, диагностированная в 33 случаях, характеризовалась общими проявлениями генерализованной инфекции в виде желтухи, анемии, геморрагического синдрома, гиперплазии селезенки, дистрофических изменений внутренних органов.

Проявлением септического эндокардита являлся полипозно-язвенный клапанный эндокардит, как правило, вторичный с локализацией на полулуниях аортального клапана, наряду с другими характерными признаками данной формы сепсиса.

Следует отметить, что в 6 случаях диагностированного сепсиса не отмечалось увеличения селезенки, т.е. было «аспленореактивное» течение сепсиса, являющееся плохим прогностическим признаком.

В 10 случаях у больных, погибших от сепсиса, была диагностирована фоновая патология, изменяющая иммунологический статус и способствовавшая генерализации инфекции: в 10 случаях фоновым заболеванием был сахарный диабет, в 5 случаях - синдром зависимости от алкоголя, в одном случае - длительная стероидная терапия по поводу ревматоидного артрита.

Сопоставляя полученные данные с результатами аналогичного анализа случаев смерти от сепсиса, проведенного два десятилетия назад (5), следует отметить увеличение частоты данной патологии. Так, в 1982- 1991г.г. частота сепсиса среди взрослых по данным секционного материала Гродненского Областного патологоанатомического бюро составляла 1,07%, в анализируемые 2010-2011г.г. частота сепсиса как причины смерти больных увеличилась до 1,61%. При этом два десятилетия назад сепсис в 33% случаев был диагностирован только при патологоанатомическом исследовании, в то время как за анализируемые два года диагноз сепсиса при жизни не был установлен в 7 (8,4%)случаях, что позволяет констатировать и подчеркнуть значительное улучшение качества клинический диагностики данной патологии.

Литература.

1. Гринберг Л.М., Руднов В.А. Сепсис и теория системной воспалительной реакции: попытка клинико-морфологического консенсуса. // Архив патологии, 2007.- № 4. – с. 56-59.

2. Мишнев О.Д., Щеголев А.И., Трусов О.А. Патологоанатомическая диагностика сепсиса. Методические рекомендации. Москва, 2004. – 10 с.

3. Мишнев О.Д., Щеголев А.И., Трусов О.А. Сепсис в начале ХХ1 века. Клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. Москва, 2004.- с.111 – 126.

4. Пермяков Н.К. Патологическая анатомия и патогенез сепсиса. // Архив патологии,1992.. –№1. – с. 9 - 13.

5. Силяева Н.Ф., Бойко Ю.Г., Зубрицкий М.Г. Сепсис как актуальная проблема инфекционной патологии. // Актуальные аспекты клинической патологии и патологоанатомической службы. Сб. научн. работ, посв. 50-летию патологоанатомической службы Гродненской области. Гродно, 2000. – с.50 – 55.

6. Смольянников А.И., Саркисов Д.С. Современное состояние проблемы патогенеза сепсиса // Архив патологии, 1982. - № 1. – с. 3 – 12.