Медицина/ 7. Клиническая медицина

Некрасова А. С., Стельмах В. В., Козлов В. К.

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Россия

Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов у пациентов с компенсированным циррозом печени в исходе хронического гепатита С

 

          В настоящее время по данным ВОЗ хроническим вирусным гепатитом С  (ХГС) страдает более 179 млн. человек, что составляет почти 3 % населения земного шара. Ежегодно от HCV-инфекции умирает 350 000 человек [3, 8, 9].  ХГС приводит к циррозу печени, печеночно-клеточной недостаточности, гепатоцеллюлярному раку и смерти [2, 4-7, 9].

          С целью эррадикации вирусного агента из организма, регрессии фиброзных изменений в печени и снижения риска развития гепатоцеллюлярного рака проводится противовирусная терапия (ПВТ) [1, 7]. Критерий излечения ХГС -  достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО), то есть стойкая элиминация вирусной РНК через 24 недели после окончания ПВТ [7, 12].

          Однако, несмотря на определенные успехи в области лечения пациентов с ХГС, результаты противовирусной терапии не всегда остаются удовлетворительными. Неэффективность препаратов этиологической направленности зачастую связана не только с инфекционным агентом, но и с иммунными  нарушениями, возникающими на фоне хронической HCV-инфекции [2, 4, 5].

Предикторами неблагоприятного ответа на предстоящую ПВТ при ХГС рассматриваются факторы  возбудителя: высокая вирусная нагрузка, генотипы 1 и 4); факторы  хозяина (тяжелый фиброз  и цирроз печени, значительная продолжительность заболевания, наличие синдрома холестаза, перегрузки железом, возраст  старше 45 лет, наличие  ожирения и стеатоза печени, полиморфизм гена IL-28B  (rs 8099917) – вариант G/G,  (rs 12979860) – вариант T/T) [1, 2, 5].

У пациентов с циррозом печени в исходе ХГС наблюдается низкая эффективность стандартной ПВТ и составляет 41-44 % [1, 2, 7, 10, 11]. Кроме того, пациенты на цирротической стадии ХГС при проведении ПВТ имеют высокий риск развития осложнений [6, 7].

Недостаточная эффективность  стандартной ПВТ у больных с циррозом печени в исходе ХГС, диктует необходимость детального изучения патогенеза хронической HCV-инфекции  с целью оптимизации существующих схем ПВТ за счет привлечения средств патогенетической направленности.

          В связи с этим целью исследования явилось изучить субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у пациентов с ХГС на стадии компенсированного цирроза печени, выявить характерные иммунные расстройства клеточного звена иммунитета  у данной категории пациентов.

Методы: работа выполнена на базе отделения нефрологии и гепатологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, кафедре внутренних болезней и нефрологии.  Исследовано 40 пациентов (68% мужчин и 32% женщин) с хронической HCV-инфекцией.  Средний возраст больных составил  41,6±11,2 лет. 

Фиброз печени  F I-III по METAVIR выявлен у 52% пациентов. Компенсированный цирроз печени в исходе ХГС  (класс А по Child Pugh), то есть F IV по METAVIR, имел место у 48 % человек.

Всем исследуемым проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные (УЗИ, ФГДС), лабораторные методы исследования, серологические маркеры вирусов гепатита В и С, молекулярно-биологические методы (количественное определение PCR RNA HCV в сыворотке и мононуклеарах), показатели обмена железа, выяснялся алкогольный, лекарственный анамнезы. Стадия заболевания определялась в 65% случаев неинвазивным методом с помощью ультразвуковой элатометрии и у 35% пациентов - по результатам пункционной биопсии печени. Методы исследования фенотипического и функционального статуса иммунокомпетентных клеток включали определение основных популяций и субпопуляций лимфоцитов, оценку субпопуляционной структуры лимфоцитов методом лазерной проточной цитофлуориметрии (Т-лимфоциты - CD3+,  Т-хелперы - CD3+ CD 4+, Т-киллеры - CD3+8+, TNK-клетки - CD3+CD(16+56)+, естественные киллеры (NK-клетки) - CD3-CD(16+56)+, активированные естественные киллеры – CD(16+56)+HLA-DR+ и активированные естественные киллеры, позитивные по молекуле CD8, - CD3-CD8+, активированные Т-хелперы - CD3+HLA-DR+, оценка субпопуляций лимфоцитов, экспрессирующих рецептор CD3+25+, CD25+  (рецептор к фактору роста лимфоцитов - IL-2).

Полученные результаты представлены в таблице 1.

Иммунологические показатели периферической крови

Пациенты с ХГС на стадии F I-III по METAVIR

M±m

Пациенты с ХГС на стадии F IV по METAVIR

M±m

Достоверность отличий p

Лейкоциты, *109/л

6,33±0,37

3,97±0,21

0,0005

Лимфоциты, /л

2228,5±137,69

1257,88±135,38

0,0002

Т- лимфоциты, /л

1632±110,64

893,71±108,62

0,0002

Т-хелперы, /л

1036,75±96,71

599,57±81,33

0,004

Дубль позитивные  клетки  CD4+CD8+, /л

14,92±3,15

6,86±1,47

0,04

NK-клетки, /л

277,25±40,52

122±27,11

0,007

HLA DR+, /л

579,92

267,83±49,34

0,01

Т-киллеры, /л

470,73±53,9

271,14±45,31

0,02

CD3+CD25+, /л

69,11±8,1

31,5±19,02

0,03

CD25+ (рецептор ИЛ-2)

117,46±15,48

64,36±33,4

0,04

Из представленных данных следует, что у пациентов с ХГС на стадии цирроза печени наблюдается выраженная иммунодепрессия, характеризующаяся как снижением абсолютного количества лейкоцитов периферической крови, так и основных  субпопуляций иммунокомпетентных клеток. В частности, у пациентов с циррозом печени в исходе хронической HCV-инфекции в периферической крови имело место снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-киллеров, дубль позитивных  клеток,  NK-клеток, рецептора к фактору роста лимфоцитов ИЛ-2, субпопуляций лимфоцитов с фенотипическими маркерами CD3+CD25+ и HLA DR+.

Таким образом, по результатам проведенного исследования выявлено, что хроническая HCV-инфекция на стадии цирроза печени (F IV по METAVIR) характеризуется выраженной иммунодепрессией  клеточного звена иммунитета, что возможно является одной из причин низкой эффективности стандартных  схем ПВТ у данной категории пациентов.

 

Литература:

1.     Буеверов А. О. Хронические заболевания печени. Краткое руководство для практикующих врачей. М.: Медицинское информационное агентство – 2014 г – 138 с.

2.     Козлов В. К., Стельмах В.В., Радченко В. Г. Хронический гепатит С: иммунопатогенез, аспекты диагностики и современная стратегия комплексного лечения. Руководство для врачей. CПб: Альтер Эго — 2009 г — 172 с.

3.     Никитин И. Г. Клиника, диагностика и этиопатогенетическое лечение хронического HCV-гепатита: автореферат диссер…….доктора мед. наук – СПб, 2000 г – 40 с

4.     Радченко В. Г., Стельмах В.В., Козлов В. К. Оптимизация этиопатогенетической терапии хронического гепатита С/СПб: Тактик-Студио – 2004  г — 166 с.

5.     Скляр Л.Ф. Система цитокинов и показатели оксидативного стресса при хроническом гепатите С с учетом иммунокорригирующей терапии. Диссер……доктора медицинских наук - Владивосток, 2006 г

6.     Шапошников А. В. Гепатоонкопревенция. Концепция и принципы реализации: пособие для врачей/М.: Форте принт – 2013 г – 80 с.

7.     Шифф Ю. Р.,  Соррел М. Ф., Мэддрей У. С. Болезни печени по Шиффу. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания./М: ГЕОТАР-Медиа, -2010 г-  408 с..

8.     Aronsohn A., Muir  A. J., Swan T., Jensen D. Разработка препаратов против гепатита С: верный ли курс?//Clin. Gastroenterology and Hepatology/ Русское издание  Т. 6 № 3 – 2013 – стр. 115-118

9.     Esperance A. K. Schaefer, Raymond T. Chung/ Препараты для лечения гепатита С в стадии разработки/ Клиническая гастроэнтерология и гепатология, русское издание – 2013 – Т.6 № 3 – с. 136-146

10.  Fried M. W., Shiffman M. L., Reddy R. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 975-982]

11.  Manns M. P., McHutchison J. G., Gordon S. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared to interferon alfa-2b plus ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet. 2001. Vol. 358. P. 958-965;

12.  McHutchison J.,  Davis G. L., Esteban-Mur R. et al. Durability of sustained viral response in patients with chronic hepatitis C after treatment with interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin (Abstract)//Hepatology. - 2001- Vol.34 – P.244A