К.пс.н. Кувшинова Н.Ю., к.м.н. Мостовая Л.И.

Самарский государственный медицинский университет, Россия

Некоторые особенности психосоматических реакций у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации

Состояние витальной угрозы, в котором постоянно пребывают пациенты с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) требует изнуряющего лечения и резко ограничивает социальные возможности человека (Васильева И.А., Иовлев Б.В. и др., 2009). В последнее десятилетие исследователи отмечают наряду с увеличением продолжительности жизни значительное снижение частоты уремических психозов у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, благодаря усовершенствованию медицинских манипуляций и своевременной медикаментозной коррекции.

С точки зрения классической психосоматики заболевания почек не относятся к психосоматическим, хотя в ряде работ мы можем встретить и такую версию. К примеру, Пезешкиан Н. (1996) характеризует людей с расстройствами функции почек и мочевого пузыря как не придающих серьезного значения физическим потребностям. Многие авторы, изучающие психосоматические отношения у больных, находящихся на гемодиализе, выявили у них такие предпочтительные механизмы защиты, как «отрицание» и «вытеснение», и сошлись на том, что иначе эти пациенты не смогли бы перенести длительный стресс гемодиализа. Типичной также для этих пациентов является неспособность вербализовать свои страхи и конфликты.

Трансплантация почки на ранних этапах была малодоступным способом лечения, и поэтому для большинства пациентов диагноз «хроническая почечная недостаточность» был смертным приговором (Г.М.Данович, 2013). Хирургическое лечение у пациентов с терминальной стадией болезни почек считается оптимальным видом заместительной терапии, вместе с тем, являясь сложной в медицинском и социально-психологическом планах манипуляцией, может повышать риск психической дезадаптации больного и увеличивать вероятность манифестации психических заболеваний. Глубокая физиологическая дизрегуляция, характерная для реципиентов почечного трансплантата, сопровождается огромным стрессом в биологической, психологической и социальной сферах.

Психические нарушения у диализных больных, сохраняющиеся в посттрансплантационый период, представлены главным образом расстройствами настроения, астеническими и невротическими расстройствами. Расстройства настроения представлены преимущественно тревожно-депрессивными, тревожными, астено-депрессивными, депрессивными, апатическими реакциями. Нарастание тяжести психопатологических расстройств у больных с ХПН отмечается при появлении синдромов хронического зуда, хронической боли и синдрома беспокойных ног как на этапе лечения гемодиализом, так и после трансплантации. В послеоперационном периоде при отсутствии осложнений и успешном функционировании трансплантата и при условии психического здоровья больного выраженность зуда и болевого синдрома стихает, однако в некоторых случаях данные состояния приобретают дальнейшее развитие. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане для выживания трансплантата и общей выживаемости больных в постоперационном периоде, по нашим наблюдениям, являются следующие психические особенности: акцентирование истеро-ипохондрических и тревожно-мнительных черт; наличие проявлений психоорганического синдрома у пациентов с умеренной длительностью заместительной терапии (до 5 лет); депрессия; дисфория, склонность к эксплозивным вспышкам, неуправляемость аффекта; низкий комплайенс; сензитивный тип отношения к болезни у молодых женщин; выраженные иррациональные установки, мистичность мышления.

Трансплантированные пациенты становятся полностью зависимыми от медицинских манипуляций и лекарственных средств, нуждаются в постоянном наблюдении и особом «охранном» режиме, щадящем образе жизни. В связи с этим от пациента требуется глубокое понимание сущности происходящего, всех преимуществ которые дает трансплантация, а также проблем – медицинского, социального, психологического характера, – которые неизбежно возникают у всех трансплантированных больных. Сознательное управление ситуацией болезни, высокая личная ответственность больного за медицинское поведение в послеоперационном периоде, конструктивное решение возникающих сложностей, должный уровень самоуправления и самоорганизации, высокий комплайенс достигаются при условии достаточной сохранности когнитивной и эмоционально-волевой сферы пациента.

В настоящее время не установлена объективная потребность в психофармакотерапии пациентов в посттрансплантационный период, не отрегулированы полностью дозы препаратов. Для купирования невроза ожидания в предоперационный период рекомендовано назначение в малых дозах анксиолитиков преимущественно группы бензодиазепинов. При синдроме кожного зуда показано назначение анксиолитиков с антигистаминной активностью (гидроксизин). Для купирования реакций тревожно-депрессивного спектра, вегетативных реакций, спровоцированых хирургическим вмешательством, для ослабления выраженности болевого синдрома, синдрома беспокойных ног применяются андидепрессанты. Разрешенные и рекомендуемые после трансплантации антидепрессанты – трициклические (амитриптилин); блокаторы обратного захвата серотонина – циталопрамы, эсциталопрамы, сертралин, флувоксамин, пароксетин; агонисты мелатонинэргических рецепторов и т.д. – позволяют существенным образом снизить выраженность дезадаптивных проявлений и оптимизировать психическое состоянии и поведение больных в посттрансплантационный период. Однако в связи с высокой нагрузкой на печень иммуносупрессоров, которые применяются как базисная терапия у всех трансплантированных больных, к назначению антидепрессантов врачи относятся с осторожностью. В этом случае акцент делается на психокоррекционные мероприятия.