Секция Медицина /7. Клиническая медицина

Россихин В.В., Запопадная Л.В., Ковтун Н.В.,  Шелудченко Н.К., 

Харьковская медицинская академия последипломного образования,  Украина

 

НЕОБХОДИМОСТЬ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАРАМ С МУЖСКОЙ СУБФЕРТИЛЬНОСТЬЮ

Разработка стандартов оказания меди­цинской помощи населению является актуальной задачей практического здравоохранения. Стандартизация ди­агностических и терапевтических подходов позволит повысить качество и экономическую эффективность ме­дицинской помощи. В условиях разви­тия системы страховой медицины в нашей стране необходимость четкого планирования, рационального и обоснованного использования мате­риальных и финансовых ресурсов по­вышается. В полной мере это касается такой медико-социальной проблемы как бесплодный брак.

Известно (ВОЗ, 1993,1999), что во всем мире 10—20% супружеских пар репродуктивного возраста страдают от отсутствия детей, и в половине слу­чаев причиной бесплодия является та или иная патология у мужчины. Учи­тывая неблагоприятную демографи­ческую ситуацию в странах СНГ, эта про­блема требует особенного внимания всех отечественных специалистов, за­нимающихся вопросами репродук­ции: гинекологов, урологов-андрологов, эмбриологов, эндокринологов, психотерапевтов. Однако разработка стандартов помощи бесплодным па­рам с предполагаемым мужским фак­тором представляет собой особенно трудную проблему.

Несмотря на существование методических рекомендаций МЗ, диссертаций и публикаций по различным вопросам диагностики и лечения мужского бес­плодия, данные, в необходимом для принятия в качестве стандартов виде, практически отсутствуют. Отсутствуют подобные обобщения и за рубежом. Имеющиеся рекомендации ВОЗ (1993) касаются только стандартов обследования мужчин и женщин из бесплодных пар, но не их лечения. Рекомендации ведущих медицинских организаций по терапии (Британская медицинская ас­социация. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствен­ными средствами, США и др.) касаются только применения препаратов гонадотропинов при гипогонадотропном гипогонадизме.

Причин подобного состояния дан­ной проблемы несколько:

Во-первых, бесплодие — болезнь па­ры, и однозначно установить «вину» каждого из партнеров в отсутствии бе­ременности не только трудно, но часто невозможно. Изолированность и несо­гласованность работы гинекологов и андрологов. бесспорно, отрицательно сказывается на результатах лечения, особенно в случаях взаимосвязанной патологии, например, при иммуноло­гических реакциях против спермато­зоидов или нарушении оплодотворе­ния яйцеклетки in vivo и in vitro.

Во-вторых, даже в рекомендован­ной ВОЗ (1993) классификации при­чин мужского бесплодия в четырех случаях из шестнадцати в клиничес­ком диагнозе присутствует слово «идиопатическая»: идиопатическая олиго-, астено-, терато- или азооспермия. В большинстве других выделенных нозологии (варикоцеле, инфекции до­полнительных половых желез, иммунологические реакции, системные заболевания, эндокринные ненор­мальности, изолированные наруше­ния состава семенной плазмы) связь между фактором и нарушением фертильности не доказана и продолжает активно и неоднозначно обсуждаться в научной литературе. Отсутствует разделение на генетически обусловленные и функциональные нарушения. Указание на ме­сто «поломки» в функционировании репродуктивной системе без уточнения ее причин характерно для наи­более удачной отечественной классификации мужского бесплодия О. Л. Тишинского и В. В. Васильченко (1999). Таким образом, отсутствие в классификации ука­заний на различия в этиопатогенезе при сходных синдромах резко ограничивает возможности патогенетиче­ски обоснованной терапии

В-третьих, строгий анализ связи между показателя­ми спермограммы — общепринятого теста на мужскую фертильность — и вероятностью наступления беременностей заставил в последние годы пересмот­реть представления о том, что главной «мужской» причиной отсутствия беременности является «низ­кие» концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов, и увеличение этих показателей яв­ляется главной целью лечения. Как было показано группой исследователей во главе с W. Ombelet (1997), что нашло отражение в последнем Руководстве ВОЗ по исследованию спермы человека (1999), у мужчин с подтвержденной ранее фертильностью концентра­ция сперматозоидов в эякуляте может составлять от 1 до 215 млн/мл, доля прогрессивно подвижных — от 0 до 85%, морфологически нормальных — от I до 27%; при этом обратная предсказательная способность по чувствительности и специфичности составляет для концентрации 74 и 66%, подвижности — 77 и 42%, морфологии — 62 и 82% соответственно. Показано, что даже при диагностированной азооспермии не все мужчины в прошлом были стерильными (P. A. van Dop, 1998). В то же время все больше накапливается данных, что присутствие аутологичных антиспермальных антител на поверхности сперматозоидов приводит к нарушению репродуктивной функции да­же при нормальных показателях спермограммы (Божедомов В. А. и соавт, 2000). Снижается вероятность наступления беременности при преждевременной утрате сперматозоидом акросомальных ферментов и неспособности претерпевать акросомальную реак­цию при действии индуктора (Николаева М. А. и соавт., 1998). В целом следует признать, что в настоящее время отсутствуют адекватные лабораторные критерии, позволяющие однозначно говорить о мужском факторе бесплодия и оценивать эффективность про­водимой терапии.

В-четвертых, отсутствует общепринятая практика и этапность ведения мужчин из бесплодных пар, не рас­пределены обязанности между первичным поликлини­ческим и специализированными звеньями оказания по­мощи данной категории больных. Обследование и лечение мужчин нередко осуществляется специалиста­ми разного профиля и уровня: урологами и эндокрино­логами районных поликлиник, гинекологами женских консультаций и консультаций  "Брак и семья", в стацио­нарах обычных урологических отделений, где отсутст­вует необходимая материально техническая база и ква­лификация персонала Подготовка врачей-лаборантов и клиницистов, перечень используемых методов недостаточен, что приводит к неточностям в постановке ди­агноза и неэффективности лечения. Поэтому очевидно, что внедрение стандартов может потребовать измене­ния организационно-штатной структуры, как первич­ного, так и стационарного звеньев оказания гидрологи­ческой помощи, оснащения медицинских учреждений необходимым медицинским диагностическим и лечеб­ным оборудованием. Кроме того, потребуется обучение и переобучение медицинского персонала методологии работы по протоколам. Однако очевидно, что основная нагрузка в работе с данной категорией больных ляжет на специализированные андрологические и гинеколо­гические клиники, работающие в тесной взаимосвязи.

В-пятых, отсутствуют корректные эпидемиологиче­ские данные о частоте и структуре мужского беспло­дия в нашей стране, а также данные о стоимости и эф­фективности лечения различных форм заболевания, что не позволяет оценить экономическую составляю­щую программы. Важным моментом является оценка экономической целесообразности внедрения новых диагностических и лечебных технологий. Очевидно, обязательным этапом данной работы станет разделе­ние обязательных и дополнительных, т. е. оплачивае­мых отдельно, медицинских услуг, как это имеет место за рубежом. Без учета этих факторов невозможно обес­печить полноценное медицинское обслуживания в рамках страховой медицины.                                     

Определенная работа по разработке стандартов уже сделана. Существенным вкладом в решение данной проблемы является «Проект стандартов диагностики и лечения мужского бесплодия» (2010), подготовленный на кафедре  ХМУ. Однако данный документ касается только  клинико-методических аспектов и не учитывает всех особенностей этиопатогенеза данного заболевания, следовательно, возможностей этиотропной и патогенетической терапии. Симптоматическая тера­пия, к которой относятся вспомогательные репродук­тивные технологии (ЭКО и ПЭ, в т. ч. ICSI), не может считаться адекватной. Это связано не только с неприемлемо высокой для большинства россиян стоимос­тью ($1500—2000 USA на одну попытку), низкой эф­фективностью (10—30% беременностей на цикл), развитием осложнений у партнерши (до 30%), но и ри­ском рождения генетически неполноценных детей от сперматозоидов, не прошедших «сито» естественного отбора. Определенными преимущества в этом смысле обладает предложенная  «Классификация основных причин мужского бесплодия и их лечения» (Божедомов В. А и соавт.,1998), составленная на осно­ве рекомендаций 6-го Международного конгресса по андрологии и учитывающая возможности современ­ной патогенетической, эмпирической и симптомати­ческой терапии с выделением неизлечимых форм.

Таким образом, разработка стандартов помощи бес­плодным парам с мужским фактором субфертильности требует детального изучения эпидемиологических, клинических, структурно-технических и экономичес­ких данных с привлечением специалистов из ведущих клиник страны.