Медицина/
2.Хірургія
Тиха Марія Миколаївна
Дніпропетровська медична
академія
Шум у вухах. Особливості діагностики і лікування.
Шум у вухах сам по собі не є захворюванням, а являється
симптомом різних захворювань, причому настільки поширеним, що з ним у тій чи
іншій формі зустрічається до 30% населення в
усьому світі.
Шум у вухах являється складною, недостатньо
вивченою проблемою. Із такою скаргою пацієнти звертаються до різних фахівців,
але найчастіше до оториноларинголога, тому цей симптом
при патології звукового аналізатора зустрічається в 70-80 % випадків. Він часто
є одним з найбільш ранніх симптомів захворювання вуха . Шум
у вухах також
може супроводжувати порушення функції інших органів і систем організму, сам по собі може призвести до соматичних і психічних розладів, значно знизити якість
життя. На жаль, практикуючі лікарі не завжди з належною увагою
ставляться до цього симптому і не призначають необхідний комплекс діагностичних
досліджень для встановлення причини
шуму.
Шумом у вухах (
синоніми - дзвін у вухах, вушний шум ) вважають слухові відчуття, що виникають
без участі звукових коливань навколишнього середовища. Більшість авторів
розрізняє фізіологічний шум, що може виникати у здорової людини в умовах повної
тиші, та патологічний. Слухові відчуття при цьому мають характер звуків різної
частоти та інтенсивності. Патологічний шум, який свідчить про ту чи іншу
патологію, поділяють на об'єктивний і суб'єктивний. Об'єктивний патологічний
шум відрізняється від суб'єктивного тим, що його чує не тільки сам хворий, але
і лікар при використанні фонендоскопа. Він спостерігається рідко і зазвичай
буває обумовлений скороченнями м'язів глотки, євстахієвої труби, змінами кровотоку в судинах (наприклад,
при аневризмі, стенозі артерії ), при патології скронево - нижньощелепного
суглобу.
Суб'єктивний
патологічний шум відчуває тільки сам хворий . Він є ознакою патології
середнього і внутрішнього вуха, але може виникати і при захворюваннях інших
органів і систем (гіпертонічна хвороба, артеріальна гіпотензія, церебральний
атеросклероз, остеохондроз шийного відділу хребта, порушення ендокринної
системи, запальні захворювання і пухлини головного мозку, анемія та ін.).
Частіше всього шум у вухах спостерігається при отосклерозі, невриті слухового
нерва, рідше - при гнійному середньому отиті. На даний момент
запропоновано багато гіпотез патогенезу, включаючи теорію самонавіювання,
неспецифічного подразнення, рефлекторного переключення та ін. Однак, жодна з
гіпотез не в змозі дати переконливу відповідь, чому при одному і тому ж
захворюванні шум у вухах буває не у всіх хворих, навіть при ураженні звукового
аналізатора, що відповідає за його походження, і як пояснити появу цього
слухового відчуття у осіб із нормальним слухом без видимої патології інших
органів і систем.
В літературі
наведені приклади, коли симптом "вушного шуму" був пов'язаний з
негативними емоціями, наприклад, боязню
втрати слуху або захворювань мозку, що призвело до фокусування уваги на цьому
симптомі. Підсвідоме посилення негативних емоцій залучає лімбічну (емоції ) і
симпатичну нервові системи в стан постійної тривоги. Мозок посилює ступінь
гучності звуків і робить їх "важливими", схожими на реальну небезпеку
для організму, хоча по суті сигнал, що йде від вуха, залишається тим самим, і
патологічних змін немає.
На жаль, частіше
всього механізми розвитку і етіологічні фактори виникнення шуму у вусі виявити
дуже важко. На допомогу в диферинціальній
діагностиці крім детального опитування (з уточненням даних про запальні
захворювання вуха, приймання препаратів ототоксичної дії тощо), огляду і
консультації допоміжних спеціалістів ( невропатолога, психолога,
терапевта-кардіолога та ін.) направлені аудіологічні методи дослідження:
тональна аудіометрія , шумометрія , імпедансометрія, реєстрація отоакустичної
емісії (при відсутності патології середнього вуха) і показники коротколатентних
слухових потенціалів (КСП).
Для оцінки вушного
шуму спочатку варто використовувати описовий спосіб (самооцінку) шуму. Метод
самооцінки дозволяє отримати орієнтовну, якісну характеристику шуму по висоті,
а також по гучності, після чого варто провести аудіометрію і шумометрію.
Залежно від
переносимості шуму виділяє наступні його ступені :
I ступінь -
переноситься спокійно, не відбивається на загальному стані ;
II ступінь - дратує в тиші,
вночі, порушує сон ;
III ступінь - турбує
постійно, порушує сон і настрій ;
IV ступінь - нестерпний шум , що позбавляє сну і знижує працездатність.
Дослідження за допомогою електронної
апаратури частотного спектра вушного шуму і його інтенсивності - один із
важливих методів дифдіагностики уражень слухового аналізатора . Так, для
порушення звукопровідної системи характерний шум низької тональності . Шум
високочастотного спектру ( у вигляді дзвону, свисту ) спостерігається зазвичай
у хворих з ураженням звукосприймаючого апарату, тобто при нейросенсорній
туговухості. За показаннями (підозра на новоутворення) може бути призначена
магнітно-резонансну томографія (МРТ) голови та комп'ютерна томографія (КТ)
скроневої кістки.
Нижче наведені
клінічні типи суб'єктивного шуму і їх диференціальна діагностика (таб.1) та алгоритм
діагностики і лікування об’єктивного шуму (таб.2)
Таблиця №1
|
Клінічний тип |
Топіка ураження
слухового аналізатора |
Параметри шуму |
Результати пневмоото-скопії |
|
Тимпанальний |
Слуховий аналізатор
інтактний |
Низькочастотний |
Зменшення
інтенсивності шуму |
|
Кохлеарний |
Сенсорні і
нейрональні компоненти завитки |
Тональний, моно- і
полічастотний |
Інтенсивність шуму
не змінюється |
|
Вестибулярний |
Сенсорні і
нейрональні компоненти завитки |
Тональний, високочастотний |
При хворобі
Меньєра інтенсивність шуму може змінюватися |
|
Шийний |
Слухові ядра
стовбура мозку |
Тональний,
складний |
Інтенсивність шуму
не змінюється |
|
Нейрональний |
Корінці слухового
нерва |
Тональний |
Інтенсивність шуму
не змінюється |
|
Центральний |
Центральні відділи
слухового аналізатора |
Тональний, частіше
складний |
Інтенсивність шуму
не змінюється |
Таблиця №2
Лікування шуму у
вухах представляє складну проблему. Це обумовлено тим , що шум є симптомом
багатьох захворювань і визначити справжню причину його виникнення не завжди
можливо. Разом з тим встановлено , що лікування основного захворювання, що
викликало вушний шум , дає найбільш стабільний позитивний результат. Для
лікування вушного шуму було випробувано велику кількість видів і способів
лікування . Медикаментозні препарати, спрямовані на боротьбу з шумом складають
список лікарських засобів різних груп (згідно даних рандомізованих клінічних
досліджень):
1) Протисудомні. Застосування
антиконвульсантів у якості контролю за шумом показано у обмеженого числа
хворих, у випадках інтенсивного шуму, неефективності, або непереносимості
акустичного маскування. Доказана ефективність карбамазепіна і ламотриджина,
менш ефективні вальпроати.
2) Психотропні
засоби . Тривожні розлади , незалежно від того , чи є вони прямим наслідком
суб'єктивного шуму, чи являються первинними , вимагають точної діагностики та
лікування. Результати дослідження порівняльної ефективності різних
анксиолітиків - похідних бензодіазепіну, довели перевагу оксазепама і клоназепама
над іншими препаратами ( діазепам,карбамазепін ) .
3) Гістамінолітики .
Прийом антигістамінних засобів при суб'єктивному шумі призначений для впливу на
фактори, що сприяють його виникненню та підтриманню . Такими факторами , в
першу чергу, є алергічні захворювання ЛОР - органів і верхніх дихальних шляхів,
порушення вентиляції середнього вуха. Тривале призначення антигістамінних
препаратів для досягнення контролю над шумом рекомендується в випадках, коли
запальні або алергічні захворювання є первинною або вторинною причиною його
виникнення. Прийом антигістамінних препаратів покращує носове дихання і
функціонування євстахієвої труби , зменшує утворення рідини в середньому і
внутрішньому вусі, що в кінцевому рахунку сприяє адекватній вентиляції середнього
вуха і зменшенню ендолімфатичного гідропсу . Наявність у антигістамінних
засобів седативного ефекту може виявитися корисним для боротьби з тривожністю ,
яка часто супроводжує суб'єктивний шум.
4) Засоби, що
впливають на мозковий кровообіг. В даний час вплив препаратів загальної дії (
папаверин, платифілін, еуфілін, нікотинова кислота) на кровопостачання завитки
ставиться під великий сумнів, хоча в деяких випадках у певної категорії
пацієнтів, які страждають кохлеарним і центральним типами суб'єктивного шуму ,
застосування даних препаратів може бути виправдане. Найбільш ефективними себе
показали пентоксифілін і бетагістин (Бетасерк). Цілий ряд досліджень підтвердив
ефективність препаратів гінгкобілоба у лікуванні шуму різного генезу.
5) Метаболічно активні
і нейропротективні засоби. Пірацетам зменшує інтенсивність шуму і покращує слух
при раптовій нейросенсорній приглухуватості за умови внутрішньовенного
введення. Триметазин проявляє антиангінальну, антигіпоксичну, цитопротекторну
та метаболічну активність. Являється ефективним при шумі у вухах при хворобі
Меньєра.
Апаратний метод
контролю над шумом.
Для маскування шуму,
електростимуляції слухових структур, покращення слуху використовують спеціальні
слухові апаратів , шумові маски , комбіновані апарати (слуховий апарат + маскувач
шуму) і зовнішню електростимуляцію (електросупресія шуму). Протезування не
тільки покращує сприйняття чистих тонів і розбірливість мови , а й виконує роль
захисту від шуму . Навколишні звуки, стаючи доступними для сприйняття , заглушують
суб'єктивний шум .
Маскування шуму.
Метод заглушення або
маскування суб'єктивного шуму отримав широке впровадження в клінічну практику
після опублікування робіт Feldmann. Маскування не виліковує шум , а лише полегшує
його переносимість. В даний час в світі домінує тенденція лікування хворих з
вушними шумами за моделлю , розробленою P. Jastreboff. Метод лікування на
основі цієї моделі називається TRT (tinnitus retraining therapy ). Суть
методу у спрощеному варіанті полягає в тому, що після ідентифікації шуму
методом шумометрії через навушники протягом 10 хвилин подають у вухо шум,
схожий з шумом пацієнта за інтенсивністю на 15-20 дБ більше. Процедуру
повторювали через 5 днів протягом 3-4 тижнів. Ефективність «шумотерапіі »
багато в чому визначається можливістю генерації шуму, ідентичного вушному шуму
пацієнта. Чим більш схожі шуми, тим більший ефект має лікування . При цьому
шум, що турбує пацієнта, втрачає свою значимість, і пацієнт перестає свідомо
його сприймати.
У
осіб з нормальним слухом або при незначному зниженні на високих частотах, а
також, якщо шум турбує переважно в нічний час (в тишині), а в день заглушується
звуками навколишнього середовища, можна використовувати радіопередачі, аудіо-файли
із записами звуків природи тощо.
В діагностиці і
лікуванні основне - індивідуальний підхід до кожного хворого, детальне
опитування і обстеження, визначення етіологічного чинника шуму в вухах,
спеціально підібрана лікувальна програма, що включає оцінку патогенетичних
механізмів розвитку симптома у даного хворого. Треба пам'ятати, що шум може бути
симптомом дуже важких захворювань, тому до пацієнтів з таким симптомом потрібно
відноситися з особливою увагою.
Використана література:
1. Baguley, D.M. Current perspectives on
tinnitus / D.M. Baguley, D.J. McFerran
// Arch. Dis. Childhood. – 2002. – Vol. 86, № 3. – P. 141-143.
2. Jastreboff,
P.J. Fantom auditor perception (tinnitus), mechanisms of generation
and perception / P.J. Jastreboff // Neurosci. Res. – 1990. – Vol. 8. – P.
221-254.
3. Abdul-Baqi, K.
Objective high-frequency tinnitus of middle-ear myoclonus / K. Abdul-Baqi // J.
Laryngol. Otol. – 2004. – Vol. 118, № 3. – P. 231-233.
4.
Бобошко, М.Ю. Слуховая труба / М.Ю. Бобошко, А.И.
Лопотко. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 355 с.