Тихий Виталий Юрьевич

КЗ "Днепропетровская государственная медицинская академия", Украина.

Современные методы лечения синдрома Меллори-Вейсса.

Синдром Меллори-Вейсса ("банкетный пищевод", по МКБ-10: желудочно-пищеводный рaзрывно-геморрaгический синдром): разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода или кардиального отдела желудка, сопровождающиеся кровотечением, рвотой с примесью свежей крови.

В структуре больных с СМВ 77,1-84,6% составили мужчины; из общего количества больных 5,6% составили люди в возрасте 21-25 лет; 31,6% люди в возрасте 26-39 лет; 50,2% в возрасте 40-59 лет; 13% лица в возрасте старше 60 лет.

У 80% больных предрасполагающим фактором развития данного состояния становится регулярное употребление спиртных напитков. Возможно, это связано с тем, что алкоголь провоцирует развитие гастрита, что приводит к истончению слизистой, снижая её сопротивляемость разрывам.

Характерным является развитие синдрома на фоне предшествующих структурных изменений: дистрофические изменения подслизистого слоя, варикозное расширение сосудов, наличие микроаневризм и периваскулярной инфильтрации.

Синдром Меллори-Вейсса развивается в следствии непосредственного повреждения слизистой пищевода или повышения давления в области пищеводно-желудочного перехода при:

-многократной рвоте (как результат употребления значительного количества алкоголя, отравлениях, интоксикациях, беременности, переедании, холецистите, панкреатите);

-диафрагмальных грыжах;

-надсадном кашле, икоте;

-травмы пищевода при проведении сердечно-легочной реанимации, фиброгастродуоденоскопии;

-травмы живота.

Вероятным провоцирующим фактором является и наличие субклинических форм портальной гипертензии.

Как видим, группу риска по возникновению симптома Меллори-Вейсса составляют мужчины в возрасте от 26 до 60 лет, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдающие панкреатитом, холециститом.

Проявляется синдром кровотечением из разрывов или эрозий слизистой, симптомами которого могут быть рвота свежей кровью (гематемезис), которой может предшествовать приступ удушливого кашля, нередким симптомом являться мелена. При значительном кровотечении отмечается общая слабость больного, бледность кожных покровов, тахикардия при нормальном или сниженном уровне артериального давления, холодный липкий пот. Тяжесть клинической картины напрямую зависит от количества и глубины разрывов, длительности и интенсивности кровотечения.

Типичным является развитие синдрома на фоне многократной рвоты желудочным содержимым после употребления большого количества пищи, алкоголя. На высоте рвотного позыва возникает режущая боль в эпигастрии, грудной клетке, после которой больной отмечает появление в рвотных массах алой крови.

Рвотные массы цвета кровавой гущи свидетельствуют о несвежем кровотечении.

Решающим при постановке диагноза является проведение эзофагогастроскопии, позволяющей не только определить факт кровотечения, но и оценить количество, глубину и локализацию разрывов слизистой, интенсивность кровотечения, наметить тактику предстоящего лечения, а зачастую и провести гемостатическую терапию, спрогнозировать риск развития кровотечения.

При помощи эзофагогастроскопии обычно определяется линейный разрыв слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и/или кардиального отдела желудка. При одновременном поражении обеих органов линия разрыва начинается в нижней части пищевода, проходит через пищеводно-желудочное соединение и оканчивается в желудке. Реже разрыв может затронуть и подслизистую оболочку, и даже осложниться полным разрывом стенки пищевода.

Эзофагогастроскопия является наиболее достоверным методом диагностики и позволяет обнаружить источник кровотечения в 90-96% случаев. Если же исследование проводится в экстренном порядке, то частота обнаружения источника кровотечения не превышает 30%.

Для оценки тяжести кровотечения проводят лабораторные исследования показателей крови: оценивают гематокрит, гемоглобин, содержание эритроцитов.

Обязательным является определение группы крови и резус фактора, учитывая возможность возникновения необходимости восполнения ОЦК.

Ориентировочно тяжесть кровотечения оценивают и по общему состоянию больного, измеряют ЧСС, уровень артериального давления, шоковый индекс Альговера.

При подозрении на полный разрыв стенки назначают обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

Дифференцировать синдром Меллори-Вейсса необходимо с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивной гастропатией, эрозивным эзофагитом, варикозным расширением вен пищевода.

Лечение пациента направлено на купирование кровотечения, нормализацию общего состояния, восполнение ОЦК и предупреждение развития рецидивов.

Тактика купирования кровотечения при синдроме Меллори-Вейсса зависит от тяжести кровопотери, интенсивности кровотечения, тяжести общего состояния больного, сопутствующей патологии (в том числе интоксикация, алкогольное травление, и др.), локализации и глубины разрывов слизистой, наличия в мед. учреждении квалифицированных хирургов, эндоскопистов и необходимого оборудования.

При легкой степени тяжести применяются исключительно консервативные методы лечения:

1. Адекватное восполнение ОЦК;

2. Противорвотное лечение (к примеру 2мл. внутривенно);

3. С целью снижения кислотности желудочного сока назначают ингибиторы протоновой помпы: омепразол 20мг. внутрь, или эзомепразол 40 мг. в течение двух-трех недель.

4. Обоснованным является назначение антацидных препаратов.

5. Перорально назначается раствор адреналина (0,1% р-р 4 мл.) с аминокапроновой кислотой 5% р-р.

При средней и тяжелой степени тяжести используют эндоскопические методы остановки кровотечения:

1. Обкалывают место кровотечения 1мл. раствора адреналина. Использование данного метода вызывает чаще временную остановку кровотечения.

2. Иньекции в место кровотечения склерозирующего препарата, к примеру полидоканол. Часто вызывает осложнения в виде некроза тканей.

3. Эндоскопическое клипирование сосудов металлическими скобами при помощи аппликатора. Зачастую является наиболее эффективным и наименее травматичным методом купирования кровотечения, но применение его ограничено в связи со сложностью (или невозможностью) постановки клипс при определенной локализации повреждений, недостатком необходимого инструментария и квалифицированных специалистов.

4. Эндоскопическое прошивание (лигирование) сосудов. Метод показан в том числе и при наличии сопутствующей портальной гипертензии.

5. Электрокоагуляция. Сравнительно простой и эффективный метод, который можно сочетать с введением адреналина или склерозирующих препаратов.

6. Аргонно-плазменная коагуляция. Является высокоэффективным методом, но применение его сильно ограничено стоимостью оборудования и сравнительной сложностью проведения лечения.

При невозможности или неэффективности эндоскопического лечения возможно применения зонда Блекмура и хирургического вмешательства: открытая гастротомия с прошиванием кровоточащих сосудов (операция Бейе)

Список использованной литературы:

1. Глушак C.B., Рольщиков И.М. г. Владивосток Лечебная тактика при синдроме Меллори-Вейса. С 111-112.

2. Крылов Ю.М., Короткевич А.Г., Федоров Ю.С, Сравнительная эффективность эндоскопического гемостаза при синдроме Меллори-Вейса. г. Новокузнецк с. 127-128

3. Курыгин А.А., Баранчук В.Н., Манышев В.Г. Лечение синдрома Маллори-Вейсса эндоскопической диатермокоагуляцией.// Хирургия 1991 г. №9 С. 63-67.

4. Лыткин М.И., Румянцев В.В., Бебия Н.В. и др.// Хирургия 1979, 2, С. 46-50.

5. Мирошников Б.И., Рассказов А.К. Синдром Меллори-Вейса: учебное пособие СПб. 1994.

6. Румянцев В.В. / Вестник хирургии им. И.И. Грексва. 1979. - Т. 122, №2. С 28 -31.