Сексенов Камбар Умурзакович

Кызылординский филиал РГКП «Центр судебной медицины» МЗ РК, Казахстан

Судебно-медицинская оценка травматического шока с кровопотерей

Смертность при механической травме по данным ВОЗ занимает третье место среди всех летальных исходов. По данным разных авторов средний возраст пациента с политравмой составляет до 38,5 лет [1;2]. Так в 2011 году в дорожно-транспортных происшествиях ежедневно погибали почти 3500 человек, что примерно на 700 человек больше, чем в 2000 году, в результате чего они вошли в 2011 году в число 10 ведущих причин смерти [3].

Диагностика травматического шока с кровопотерей при исследовании погибших при механической травме представляет довольно трудную задачу для судебно-медицинских экспертов так как несмотря на своеобразие, описанные морфологические изменения во внутренних органах не являются абсолютно специфичными для шока [4].

И. В. Давыдовский (1954) для дифференциальной диагностике шока и массивной кровопотери учитывал несколько признаков, а именно «при шоке кровь трупа сгущенная, при кровопотере — жидкая, при острой и массивной кровопотере с острым дефицитом наполнения сердца кровь может иметь обычный вид. Свертываемость крови при шоке замедлена, при кровопотере — ускорена. Количество эритроцитов и содержание гемоглобина при шоке увеличено, при кровопотере уменьшено или неизменено. При шоке ткани сочные, достаточно полнокровные. При кровопотере ткани сухие и бледные. Отсюда увеличение веса органов при шоке и уменьшение их веса при кровопотере. При шоке в тканях увеличено содержание лимфы, при кровопотере образование лимфы уменьшено. При шоке возникает прогрессирующий отек легких, при кровопотере он отсутствует. Желудочно-кишечный тракт при шоке расширен, атоничен, при кровопотере сокращен» [5].

Микроскопические изменения органов при шоке определялись сроками давности наступления смерти. Так Н. А. Краевский (1944) в случаях смерти от шока в ранние сроки после ранения отмечал лишь расстройства кровообращения в органах с полнокровием вен легких, печени, почек, мозга с лейкостазами в венах и нарастанием интерстициального отека. В более поздние сроки после ранений в паренхиматозных органах, и особенно в печени, выявлялись дистрофически-некротические изменения с мобилизацией гликогена из депо. Это создавало картину опустошенной цитоплазмы или «светлых» клеток печени, которые автор считал характерным признаком шока, так называемые клетки Краевского [6].

Приведенные данные являются основными критериями и современной диагностики шока.

Рассматривая возможности диагностики шока, Н. К. Пермяков (1983) указывает основные диагностические признаки: жидкое состояние крови в сосудах трупа, быструю мобилизацию гликогена из тканевых депо, секвестрацию крови в сосуды микроциркуляции, ДВС с проявлениями геморрагического синдрома, шунтирование кровотока, гипоксически-метаболические поражения органов [7].

Выявление большинства из перечисленных признаков трудностей не представляет.

В Кызылординском филиале изучены макроскопические и микроскопические признаки травматического шока, сочетающегося с острой кровопотерей на 12 секционных случаях: умерших на ранних сроках – 6 случаев, проживших после травмы до 12 часов – 4 случаев, проживших 1-2 дня – 2 случая.

У умерших вскоре вслед за травмой имело место расстройства кровообращения и перераспределение крови с выраженным накоплением ее в сосудах микроциркуляторного русла. Полости сердца и крупных сосудов были пустыми, в остальных кровь находилась в жидком состоянии, имелись множественные геморрагии под серозными оболочками и прежде всего в легких и сердце.

В 4 случаях, умерших через 12 часов после травмы возникала централизация крови с полнокровием головного мозга, сердца и легких. Имел место фокальный отек легких, который был подтвержден микроскопически.

В 2-х случаях смерти через 1—2 дня после травмы кроме расстройств гемодинамики наблюдался двухсторонний отек легких (масса легких увеличивалась до 1000—1500 г.). В миокарде и печени выявлялись начальные признаки дистрофии. В почках имело место бледность коры при полнокровии пирамид, что подтверждалось гистологическими признаками шунтирования кровотока в юкстамедуллярной зоне.

Приведенные данные показывают, что при шоке, сочетающемся с кровопотерей, морфологические изменения скудны и неспецифичны, что подтверждается литературными данными [8; 9; 10].

Литература:

1. Анкин, Л. Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы)//М.: МЕДпресс-информ, 2004. 176 с.;

2. Соколов, В. А. Множественные и сочетанные травмы//М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. 512 с.;

3. Информационный бюллетень ВОЗ №310 июль 2013 г.;

4. Вашетко Р.В., Пронин О.В. Судебно-медицинская и патологоанатомическая диагностика травматического шока/Методические рекомендации.-Санкт-Петербург.:1992.;

5. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека.-М.:Изд-во АМН СССР,1954.-Т.2-468с.;

6. Краевский Н.А. К патологической анатомии и патогенезу шоковых состояний/Хирургия, 1944.-№9.-С.7-12;

7. Пермяков Н.К. Узловые вопросы общей патологии и патологической анатомии шока//Арх. пат., 1983.-№12.-С.3-13.;

8. Селезнев С. А., Худайберенов Г. С. Травматическая болезнь. Ашхабад, 1984, 224 с.;

9. Вашетко Р.В. с соавт. Патоморфология внутренних органов при травматическом шоке. Научным обзор. Экспресс-информация. Новости медицины и медицинской техники — № 2, 1981. — С. 38 — 70.;

10. Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота М. - Медицина, 1988 - 160 с.