К.м.н. Сокруто О.В., д.м.н. Ніколенко Є.Я.,

к.м.н. Вовк К.В., к.м.н. Савченко В.М., к.м.н. Летік І.В.*

Харківський національний університет імені В.Н.Каразіна

медичний факультет, кафедра загальної практики-сімейної медицини,

*Харківський національний медичний університет

Можливості лікування гіпертонічних кризів лікарем загальної практики-сімейної медицини

В теперішній час в Україні діє Національна програма профілактики і лікування артеріальної гіпертензії (АГ). На долю сімейного лікаря припускається значний відсоток звернень пацієнтів з АГ, в т.ч. так званою її „некоригуючою формою”, коли ліки хворими не вживаються зовсім або їх призначення є неякісним. В той же час, кожний 4-ий, який звертається по допомогу з приводу серцево-судинної патології, знаходиться у стані гіпертонічного кризу (ГК). Враховуючи це, на сьогодні має бути кардинально змінена роль дільничного (сімейного) лікаря в профілактиці й лікуванні серцево-судинних захворювань, передовсім АГ. Треба пам'ятати, що ГК – це невідкладний стан, наслідки якого можуть не тільки погіршувати якість життя хворого, але й бути загрозою для самого життя.

Мета роботи – вивчення ефективності надання якісної медичної допомоги хворим з АГ при наявності ГК в амбулаторних умовах.

Матеріали та методи. Проаналізовано 56 звернень пацієнтів з АГ, у яких був діагностований ГК на прийомі у відділенні сімейної медицини міської поліклініки № 26 м. Харкова (головний лікар – Алексєєв В.І.), що є клінічною базою кафедри загальної практики-сімейної медицини ХНУ імені В.Н. Каразіна (зав. каф. – проф. Є.Я. Ніколенко). З неускладненим ГК (НГК) було 47 хворих, з ускладненим (УГК) – 9. У всіх хворих було зафіксовано суб'єктивні та об'єктивні ознаки ГК. До суб'єктивних ознак належали: головний біль у 48 (85,7%) хворих, запаморочення - у 36 (64,3 %), нудота і блювота - у 23 (41%), погіршення зору - у 24 (42,9 %), кардіалгія, серцебиття і перебої в роботі серця, задишка у 42 (75%); до об'єктивних - збудження або загальмованість, озноб, м'язове тремтіння, підвищена вологість та гіперемія шкіри; минущі симптоми осередкових порушень ЦНС були виявлені у 28 хворих (50%); рівень артеріального тиску (АТ) склав в середньому при НГК 168±9,2/114±5,7 мм рт.ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) - 91±7,3 уд/хвил., при УГК - 188±13,2/117±10,7 мм рт.ст., ЧСС - 104±8,3 уд/хвил. Клінічні та ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ); тахі- або брадикардія, екстрасистолія; акцент і розщеплення II тону над аортою; ознаки систолічної перевантаження ЛШ на ЕКГ мали місце майже в 97% випадків.

Таким чином, діагностика ГК грунтувалася на наступних основних критеріях: раптовий початок; індивідуально високий підйом АТ; наявність церебральних, кардіологічних і вегетативних симптомів.

Результати. Тактика надання невідкладної допомоги при лікуванні раптового підвищення АТ (ГК) залежить від виразності симптоматики, висоти та стійкості АТ, а також від причини, що викликала підвищення АТ, та характеру ускладнень.

При неускладненому ГК, можливе лікарське втручання, яке, однак, не повинно бути агресивним. Слід пам'ятати про можливі ускладнення надлишкової гіпотензивної терапії - медикаментозний колапс або зниження мозкового кровоплину з розвитком ішемії головного мозку. Особливо поступово і обережно (не більше ніж на 20-25% від початкового рівня АТ протягом 40 хвил.) слід знижувати АТ при вертебробазилярній недостатності та появі вогнищевої неврологічної симптоматики. Причому хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні у зв'язку з можливістю різкого зниження АТ.

Терапія НГК при відсутності значної тахікардії починалась з призначення ніфедипіну в дозі 10-20 мг під язик. У переважній більшості хворих (62 %) через 5-30 хвил. починалося поступове зниження систолічного та діастолічного АТ (на 20-25%) і поліпшувалось самопочуття, що дозволяло уникнути призначення пацієнтам парентеральних засобів. Дія препарату тривала до 3-4 год., що дозволяло почати підбір планової гіпотензивної терапії. При відсутності ефекту (9% хворих) прийом ніфедипіну повторювали через 30 хвил. Ефективність препарату була тим вище, чим вище був рівень вихідного АТ. Побічні ефекти ніфедипіну (сонливість, головний біль, запаморочення, гіперемія шкіри обличчя та шиї, тахікардія) спостерігались у 7 хворих (12,5%) і були пов'язані з його вазодилатуючою дією.

При наявності тахікардії (ЧСС>100 уд/хв.) призначався інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту каптоприл в дозі 25-50 мг сублінгвально. Його гіпотензивна дія розвивалась в перші 10 хвил. і зберігалась близько 1 год.

При гіперкінетичному варіанті ГК призначався сублінгвально клонідин в дозі 0,075 мг. Терапевтичний ефект розвивався через 15-30 хвил. і тривав декілька годин. Побічні ефекти (сухість у роті, сонливість, ортостатичні реакції) спостерігалися у 8 хворих (14,3%).

При УГК, що супроводжувався розвитком судомного синдрому (4 хворих в т.ч. при передеклампсії вагітних), а також у разі появи шлуночкових порушень ритму (3 хворих) на тлі підвищення АТ застосовувався 25% сульфат магнію 5-7 мл внутрішньовенно. Його гіпотензивний ефект розвивався через 15-25 хвил. після введення. Побічні ефекти (брадикардія, атріовентрикулярна блокада II ступеню) спостерігалися у 3 хворих (5,7%). Зниження АТ при УГК протягом перших хвилин проводилось на 20-30% в порівнянні з вихідним за допомогою парентерального введення лазіксу (80-120 мг) або тріфасу (10-20 мг) та клонідіну 0,001% 1-2 мл внутрішньовенно.

Після надання невідкладної допомоги не зважаючи на покращення самопочуття всі хворі були направлені на стаціонарне обстеження та лікування.

Таким чином, до засобів невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, що повинні мати місце в арсеналі сімейного лікаря, для лікування ГК можна віднести при НГК ніфедипін, клонідін або каптоприл, при УГК – парентеральні діуретики та 25% сульфат магнію.