УДК 616.728.3
Величкина А.Б., Нахаев В.И., Ярыгин Н.В.
Сравнительный анализ восстановительного лечения посттравматических остеоартрозов с помощью механотерапии и
лазеролечения.
ГБОУ ВПО Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова.
Кафедра медицины катастроф и обеспечения жизнедеятельности.
Среди травм опорно-двигательного аппарата на долю
повреждений коленного сустава /КС/ приходится до 25% от всех повреждений нижних
конечностей и до 50% от всех травм суставов.
Разрывы менисков составляют до 70-80 % всех повреждений
капсульно-связочного аппарата КС. Наиболее часто встречаются комбинированные
повреждения менисков, суставного хряща, фиброзной капсулы, боковых и крестообразных
связок. Несмотря на развитие
операционной техники, улучшение качества лечения, имеет место многообразие
клинических проявлений, данной патологии и вариантов развития
посттравматических заболеваний суставов, с тенденцией к прогрессирующему
течению, с дальнейшим формированием
гонартроза, коксартроза и
рецидивирующих синовиитов. [5, 7].
Посттравматическим остеоартрозом коленных суставов (ПТОАКС) и
посттравматическим коксартрозом (ПТКА) страдает не менее трети населения планеты в возрасте
старше 60 лет
[3, 7,18]. Одним из основных
симптомов заболевания является
боль, которая приводит к существенному нарушению двигательной активности пациентов, значительно ухудшает качество жизни и способствует развитию состояния депрессии. Медикаментозная терапия ОАКС требует
серьезных материальных затрат, как непосредственных, так и скрытых, связанных с расходами на лечение побочных эффектов
[1,4,17].
В этой ситуации возрастает роль физических
методов лечения, которые
включены как в международные, так и в Российские рекомендации лечения ОАКС
(EALAR, 2003;
рекомендации американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS) по лечению остеоартроза коленных и тазобедренных суставов [14,17,21].
Дозированные, умеренные физические нагрузки могут существенно
уменьшить боль, улучшить функциональные показатели
и увеличить амплитуду движений
в суставах. К тому же это
чуть ли не единственный способ лечения, не требующий капитальных финансовых затрат на покупку оборудования или лекарственных средств. При условии активного
участия больного в процессе лечения специальная гимнастика может применяться в течение
длительного времени [10 15,17].
В последние годы растет
число исследований, подтверждающих, что снижение силы и дисфункция
четырехглавой мышцы бедра, выполняющей главную стабилизирующую функцию
коленного и тазобедренного суставов, являются факторами риска остеоартрозов
коленных и тазобедренных суставов. Привлекает
внимание на мышечная слабость и нарушения проприоцепции, влияние на
индекс массы тела [3, 5].
Поэтому укрепление квадрицепса имеет важное значение
для функционирования коленного и тазобедренного суставов [13, 18,21].
В настоящее время изучается эффективность занятий в
домашних условиях, а также
разрабатываются различные гимнастические комплексы. Встречаются работы об эффективности сочетания изометрического
напряжения и изотонического сокращения четырехглавой мышцы бедра в
восстановительном лечении ОАКС и ОАТС. [10 11,19].
Актуальность.
Отсутствие дифференцированной тактики применения
различных методов лечения, диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы
компенсации и восстановления функции КС при повреждении капсульно-связочных структур, несмотря на
то, что существует множество различных консервативных и оперативных подходов к
лечению данной патологии. Примерно 70-75% артрозов являются следствием
функциональных и структурных изменений, развивающихся после консервативного и
оперативного лечения.
Цель работы.
Разработать и научно обосновать новую медицинскую
технологию восстановительного лечения и вторичной профилактики больных с
посттравматическим остеоартрозом коленных суставов, с использованием комбинированного воздействия физиолечения и
механотерапии.
Материал и
методы исследования.
Нами ретроспективно изучены 120 историй болезни
за период с 2005 по 2010 год, получивших различные повреждения нижних
конечностей в ДТП с участием легкового, грузового и общественного
транспорта в возрасте от 40 до 75 лет,
преимущественно женского пола – 84 человека.
В соответствии с целью и задачами данного исследования, было обследовано
144 пациента с посттравматическим артрозом (имеющие в анамнезе травмы
различного характера) в возрасте от 23 до 64 лет (средний возраст 43,2±5,7). Из
всех обследованных лиц мужчин было 63 (43,7%), женщин - 81 (56,3%). В качестве
группы контроля были обследованы 8 относительно здоровых людей в возрасте от 30
до 57 лет (средний возраст 45,5±4,3). Таблица №1.
Все обследованные лица, в зависимости от стадии
посттравматического артроза, (острого и
хронического по классификации) были поделены на 4 группы. В 1-ю группу
вошли 48 больных с I ст. дОа, во 2-ю - 38 больных со II ст. ДОА, в 3-ю - 35 больных с III ст. ДОА, в 4-ю - 23 больных с IV-й ст. ДОА. Таблица № 2.
Стадии деформирующего
артроза устанавливались в соответствии с классификацией. В группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход
заболевания. Все пациенты получали аналогичное
медикаментозное лечение – нестероидные противоспалительные препараты в дозе 100-150 мг в сутки в пересчете на диклофенак, гипотензивную и сосудистую терапию.
Срок лечения составлял
28 дней.
Распределение больных по поло- возрастному показателю.
Таблица №1.
Распределение больных в зависимости от стадии посттравматического артроза.
Таблица №2.
Критериями включения в группу являлись: диагноз
ОА коленных суставов
отсутствие общих
противопоказаний к занятиям
ЛФК, механотерапии и к проведению лазеролечения, подострый период заболевания, наличие реактивного синовиита
в1-2 балла, информированное
согласие больного.
Критериями исключения из исследования являлись: острый
период заболевания, реактивный синовиит
3 балла, наличие у больных
ревматологических заболеваний, а также общих противопоказаний к занятиям ЛФК и механотерапии, и к
проведению лазеролечения.
Исследования проводили при
поступлении в стационар до начала проведения лечебных мероприятий. В ходе
исследования использовались следующие методы: клинические, физикальные, инструментальные,
катамнестический, лучевые (МРТ, КТ, R-графия), эндоскопические, лабораторные.
Все пациенты до и после
лечения были обследованы с использованием Международных тестов: Оксфордской
шкалы для коленного сустава
(по J.Dawson и соавт., 1998),
функционального индекса
WOMAC, Шкалы оценки
коленного сустава (по J. N. Insall и соавт., 1976), визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (Карих Т.Д., 1990,
Белова А.Н., 2002), теста «Время прохождения 15 м». Динамическую подвижность
суставов определяли путем оценки углов активного сгибания суставов при помощи угломера для суставов конечностей №2 (большой). Сила четырехглавой мышцы бедра оценивалась по 10-бальной подшкале мышечной силы шкалы оценки коленного
сустава (по J.Insall
и соавт., 1976). Исходные показатели
шкал и тестов у пациентов
всех наблюдаемых групп статистически не отличались (р >
0,05).
Рентгенологическое обследование с выполнением стандартных проекций
(переднезадней и боковой)
проводили на цифровом рентгенологическом аппарате Siemens Iconos R – 200, выпуск 2006 года.
Статистический анализ полученных данных
проводили с использованием программы Статистика 6.
Результаты.
Клинически синовиит
коленных суставов
устанавливали на основании припухлости
суставов, которую оценивали в баллах в зависимости от степени выраженности синовиита. 0 баллов - припухлости нет, 1 балл - припухлость сомнительная, 2 балла - припухлость явная, 3 балла - припухлость выраженная (Норина С.В., 2007).
Ведущими жалобами у наблюдавшихся нами больных были боли в суставах (92%),
утренняя скованность (71%),
ограничение движений в суставах (92%), нарушение функции ходьбы (89%).
Методики лечения
В 1 группе (ЛФК) 36 пациента
(13 мужчины и 23 женщины) получали специально разработанную программу ЛФК. Они выполняли
ежедневно комплекс
физических упражнений для укрепления
мышц, окружающих коленный
сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра
(квадрицепс).(
Время и доза нагрузки и все, что этого касается).
Во 2 группе (ЛТ) 36 пациента
(11 мужчин и 25 женщин) получали лазеротерапию
аппаратом « АЗОР-2К 02» (двухканальный с набором сменных излучателей, ТУ
9444-002-34611264-2002, регистрационное удостоверение №29/06070798/0598-00,
город- изготовитель Москва).(Куда, на какие области,
длина волны и т.д.)
Курс лечения составлял
10 процедур, проводимых
ежедневно.
В 3 группе (ЛФК+ЛТ) 36 пациентов
(20 мужчин и 16 женщин)
принимали комбинированное лечение.
Они получали ежедневно
в течение 10 дней ЛТ.
Через 3-4 часа больные
выполняли комплекс физических упражнений для укрепления мышц, окружающих
коленный сустав, с преимущественным
воздействием на четырехглавую мышцу бедра.
В 4 группе (сравнения) - Механотерапия + ЛТ ( лазерная терапия). 36 пациентов (19 мужчины и 17 женщин) получали ежедневно
в течение 10 дней воздействие ЛТ на четырехглавую мышцу бедра.
Через 3-4 часа пациенты выполняли комплекс
физических упражнений для укрепления
мышц, окружающих коленный сустав. В эту программу входили изометрические, изотонические упражнения
для мышц нижних конечностей (Мошков В. Н., 1977). Занятия проводились малогрупповым методом
(4-6 человек) с
методистом ЛФК, продолжительность его составляла от 25 до 35 минут.
Все пациенты
прослеживались в течение
1-2 лет после проведения курса лечения по результатам почтовых анкет и повторных госпитализаций. При этом сравнивалась частота изменения клинически важных признаков.
Эффективность воздействия методики у больных с гонартрозом по жалобам
Таблица 3
|
Жалобы |
Группы (эффективность,
%) |
Уровень значимости
различий между группами, p |
||||||||
|
1 (n=36) |
2 (n=36) |
3 (n=36) |
4 (n=36) |
1-2 |
1-3 |
1-4 |
2-3 |
2-4 |
3-4 |
|
|
Боль |
66±3,2* |
70±2,9* |
74±3,3* |
38±4,8 |
>0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
|
Утренняя
скованность |
64±2,9* |
72±3,2* |
82±3,1* |
39±4,4 |
>0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
|
Ограничение
движения |
71±3,4* |
66±3,1* |
73±2,9* |
38±3,2 |
>0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
|
Нарушение
функции ходьбы |
71±3,1* |
60±3,3* |
76±3,2* |
37±2,9 |
>0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
Примечание: * - достоверные различия показателей до и
после лечения (р<0,05).
Получены данные, что занятия лечебной физкультурой оказывают положительное влияние на боль при остеоартрозе. Так, эффективность воздействия занятий в первой группе составила 66%, а в четвертой группе – 38%. Лазерная терапия - стимуляция квадрицепса оказывает более
ощутимое влияние на боль, чем занятия
ЛФК (эффективность – 70%). Сочетание методов в третьей группе дает потенцирующий эффект (эффективность – 74%) (табл.3).
Изучаемые методы лечения оказывают также положительное влияние на скованность у больных с посттравматическим гонартрозом. Эффективность в первой группе составила 64%, во второй – 72%, в третьей- 82%, в четвертой
– 39%. То есть, ЛТ-стимуляция квадрицепса и ее сочетание
с ЛФК значительнее всего уменьшают утреннюю
скованность. На такую жалобу как ограничение движения в коленных суставах выполнение программы упражнений для
квадрицепса в первой группе оказывало более сильное влияние (эффективность 71%), чем ЛТ-стимуляция квадрицепса (эффективность 66%) во второй группе. Эффективность в
третьей группе составила 73%, в четвертой группе - 38%. Следовательно, наилучшим образом
на ограничение движения в коленных
суставах влияет(УТОЧНИТЬ ФРАЗУ)!!! ЛФК для укрепления
квадрицепса и
сочетание методик лечения. Функция
ходьбы улучшилась лучше всего в группе 1 (71%) и в 3 группе (76%), а во 2 и 4 группах – соответственно 60% и 37% (табл.
1).
Таким образом, преимущественное воздействие(КАКОЕ?) на боль и утреннюю скованность при ПТОАКС оказывает ЛТ-стимуляция квадрицепса по сравнению с занятиями упражнениями, а
на
жалобы, связанные с движением, более существенно влияют занятия упражнениями для
укрепления периартикулярных мышц. Сочетание физических упражнений и ЛТ-
стимуляции квадрицепса по всем жалобам дает наиболее выраженный положительный
эффект.(Занятия не могут влиять на жалобы)!!!
Оценка эффективности лечения
Для детального сравнительного анализа полученных
результатов нами было
использовано понятие эффект от лечения: процентное отношение количества человек, у которых симптом
в процессе лечения регрессировал, к числу больных, имевших данный симптом до лечения.
Для более точной качественно-количественной оценки боли, скованности и функции коленного сустава, а также определения эффективности применяемых лечебных воздействий до и после курса лечения
использовался функциональный индекс WOMAC.
У больных
первых трех групп отмечена достоверная положительная динамика (р<0,05). Показатели четвертой группы сравнения
достоверно не менялись в процессе
лечения, р>0,05 (табл.4).
Динамика показателей
нормализованного значения индекса WOMAC под влиянием различных лечебных комплексов
Таблица 4
|
Функциональный индекс
WOMAC |
До
лечения (баллы) |
После
лечения (баллы) |
|
|
Группы |
ЛФК |
47,2 ± 8,8 |
68,8 ± 9,4* |
|
Лазерное терапия |
48,6 ± 9,1 |
66,7 ± 8,6* |
|
|
ЛФК+Лазерная
терапия |
45,8 ± 9,6 |
72,8 ± 9,3* |
|
|
Механотерапия+ Лазерная терапия |
50,1 ± 6,4 |
62,2 ± 7,1 |
|
Примечание * - достоверные различия (р<0,05).
Для того чтобы определить, оказывают ли применяемые лечебные
воздействия на силу четырехглавой мышцы бедра, и выявить степень
этого влияния, больным всех групп до и после курса проводилась оценка силы квадрицепса. Измерение
проводилось по 10-
бальной подшкале мышечной силы шкалы
оценки коленного сустава.??? У сустава
нет мышечной силы!
Статистически значимое увеличение
силы четырехглавой мышцы бедра наблюдалось после курсового
лечения в первой и третьей
группах (ЛФК и ЛФК+ЛТ), р< 0,05. В группе
ЛТ наблюдалась тенденция к улучшению, а в четвертой
группе сравнения улучшение оказалось
статистически не значимо,
р > 0,05 (табл.5).
Динамика показателей силы четырехглавой
мышцы бедра при использовании различных лечебных комплексов
Таблица 5
|
Сила
квадрицепса |
До лечения (баллы) |
После лечения (баллы) |
|
|
Группы |
ЛФК |
3,9 ± 0,9 |
5,7 ± 0,8* |
|
Лазерное терапия |
3,5 ± 0,9 |
5,2 ± 0,7 |
|
|
ЛФК+Лазерная терапия |
4,1 ± 0,7 |
6,9 ± 0,9* |
|
|
Механотерапия + Лазерная терапия |
3,8 ± 0,6 |
4,9 ± 0,8 |
|
Примечание * - достоверные различия (р<0,05).
Методом корреляционного анализа исследовалась взаимосвязь между слабостью
и степенью поражения
четырехглавой мышцы бедра, выраженностью и давностью
болевого синдрома, возрастом
больного и нарушением функции коленных суставов. Установлена
значимая обратная взаимосвязь длительности болевого
анамнеза и возраста наблюдаемых пациентов с функциональными показателями коленного
сустава и с силой квадрицепса (r=-0,7) и сильная прямая взаимосвязь с выраженностью
боли (r=0,6). С показателями ЛТ длительность
болевого анамнеза и возраст имеют средней
степени обратную
взаимозависимость (r =-0,3).
При сравнительном анализе результатов эффективности различных
лечебных комплексов у больных с
посттравматическим гонартрозом выявлен более высокий лечебный эффект в 3 группе (ЛФК+ЛТ).
В четвертой группе сравнения выявлена лишь тенденция к улучшению. В понятие
эффекта от лечения
мы включили данные положительной динамики жалоб и результатов
объективного клинико-инструментального обследования.
(табл.6).
При сравнении полученных результатов используемых лечебных методик
в 1-ой группе (ЛФК) и во 2 группе (ЛТ) эффективность была практически одинакова.
Улучшение составляло соответственно 63,9%
и 61,1%, значительное улучшение в этих группах - 13,8% и 11,1%. У 19,4% (ЛФК) и 18,8% (ЛТ) динамики не наблюдалось, а у 2,7%
в группе ЛФК и у 5,5% в группе ЛТ (у 2 пациентов в каждой из групп) отмечалось
ухудшение. В 3 группе (ЛФК+ЛТ) эти показатели были наилучшими: значительное улучшение составило 16,6%,
улучшение – 63,9%, без перемен – 16,6%, а ухудшение
наблюдалось лишь у 1 больного (2,7%).
Эффективность лечения в 4-ой группе сравнения: значительное улучшение составило 13,8%, улучшение – 41,6%, без перемен – 36,1%, а ухудшение
наблюдалось у 3 больных (8,3%). Сравнивая уровень значимости полученных различий
в исследуемых группах (р), следует отметить, что статистически достоверные различия мы наблюдали между первыми тремя группами и контрольной (р<0,05). По показателю «значительное улучшение» наиболее значимая положительная динамика наблюдалась в группе ЛФК+ЛТ.
Таким образом,
при комбинированном применении лазерной терапии и лечебной физкультуры наблюдается выраженное улучшение клинических, инструментальных и функциональных
показателей у пациентов с ПТОА коленных суставов.