Медицина/1. Акушерство и гинекология.

Ясніковська С.М.

Вищий державний навчальний заклад України

«Буковинський державний медичний університет», Україна

ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕСТАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ ТА ПОЛОГІВ У ЖІНОК ІЗ ГІПОТИРЕОЗОМ

Актуальність. Поширеність гіпотиреозу під час вагітності оцінюють як 0,3–0,5% для симптомного гіпотиреозу (СГ) і 2–3% для субклінічного гіпотиреозу (СКГ). Тиреоїдні антитіла виявляють у 5–15% жінок дітородного віку, а хронічний аутоімунний тиреоїдит є основною причиною гіпотиреозу під час вагітності. Наприклад, у проспективному популяційному дослідженні за участю 9471 вагітної жінки у США, у яких визначали рівень ТТГ у другому триместрі, гіпотиреоз діагностували у 2,2% учасниць, а аутоімунний тиреоїдит у 55% жінок із субклінічним гіпотиреозом та у понад 80% жінок із симптомним гіпотиреозом. Інші причини гіпотиреозу — це наслідок лікування гіпертиреозу (абляція радіоактивним йодом або хірургічне лікування) або хірургічне лікування пухлин щитоподібної залози. Гіпотиреоз гіпофізарно-гіпоталамічного походження трапляється рідко, це, зокрема, лімфоцитарний гіпофізит вагітності та післяпологового періоду. І все ж таки важливо пам’ятати, що у світовому масштабі найважливішою причиною гіпофункції щитоподібної залози є дефіцит йоду, на який страждають, як відомо, близько 1,2 мільярда людей [2, 3].

Метою дослідження було вивчення особливостей перебігу гестаційного періоду у жінок з гіпотиреозом.

Матеріал і методи. Під спостереженням знаходилося 63 вагітних з діагностованим та підтвердженим ендокринологом гіпотиреозом, що перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні патології вагітності МКМУ «Клінічний пологовий будинок №2» м. Чернівців протягом 2015 року з приводу ускладнень гестаціного періоду.

На наявність гіпотиреозу під час вагітності вказували скарги деяких пацієнток та характерні симптоми цього стану (зростання ваги, чутливість до холоду, суха шкіра, в’ялість, сонливість, закрепи тощо). Оскільки у багатьох жінок цей стан був безсимптомним, звертали особливу увагу на його діагностику та систематичне дослідження функції щитоподібної залози. Діагноз підтверджували на підставі визначення гормонів щитовидної залози.

Підвищення рівня ТТГ вказувало на первинний гіпотиреоз, натомість рівень вільного Т4 давав змогу відрізнити субклінічний гіпотиреоз від симптомного, залежно від того, чи був цей рівень нормальний або ж виразно нижчий від норми для терміну вагітності. Визначення титрів тиреоїдних антитіл — антитіл до тиреопероксидази (ТРО) та тиреоглобуліну (TG) (TPO-Ab and TG-Ab) — підтверджував аутоімунну природу захворювання.

Нормальні рівні загального Т4 у сироватці під час вагітності коливаються під впливом швидкого зростання рівня білка, який зв’язує Т4 (T₄-binding globulin (TBG)). Отже, нормальний для невагітних жінок рівень загального Т4 (5–12 µg/dl або 50–150 нмоль/літр) треба адаптувати для другого і третього триместру, помноживши його на 1,5.

На рівні ТТГ у сироватці крові впливає тиреотропна активність хоріонічного гонадотропіну, особливо (проте не тільки) наприкінці першого триместру. Отже, застосування класичних референтних меж для ТТГ (від 0,4 до 4,0 mIU/liter) може змусити вважати «нормальним» цей показник у жінки, в якої рівень ТТГ дещо підвищений, і навпаки, можна запідозрити гіпертиреоз у пацієнтки, в якої його насправді нема. Недавно Dashe et al. [1, 8] опублікували номограму зміни рівнів ТТГ під час вагітності. Згідно з цими даними, у 28% випадків одноплідних вагітностей із сироватковими рівнями ТТГ понад 2 стандартних відхилення від середнього неможливо виявити відхилення при застосуванні стандартних для невагітних показників ТТГ. Інші автори запропонували застосовувати «специфічні для триместру» рівні ТТГ [4]. Як приклад пропонуємо ілюстрацію (рисунок 1), де нижня межа сироваткового рівня ТТГ є 0,03 мIU/літр у першому і другому триместрах і 0,13 мIU/літр у третьому триместрі, натомість рівень ТТГ вище 2,3 мIU/літр (перший триместр) і 3,1–3,5 мIU/літр (другий і третій триместри) може свідчити про субклінічний гіпотиреоз.

Результати та їх обговорення. Відомо, що гіпотиреоз асоціюється зі зниженою плідністю, хоч і не виключає можливості зачаття. У нашому дослідженні 34% жінок із гіпотиреозом завагітніли без лікування: в 11% з них був симптомний гіпотиреоз, а у 89% — субклінічний гіпотиреоз. Якщо жінка з гіпотиреозом вагітніє і вагітність прогресує, є підвищений ризик ранніх і пізніх акушерських ускладнень, зокрема самовільного викидня, анемії, гестаційної гіпертензії, відшарування плаценти і післяпологових кровотеч [5]. Такі ускладнення частіше трапляються при клінічно вираженому гіпотиреозі, ніж при субклінічному, а адекватна терапія тироксином суттєво знижує ризик акушерських ускладнень.

Нелікований симптомний гіпотиреоз у матері асоціюється з несприятливим вислідом для плоду, зокрема передчасними пологами, низькою масою тіла при народженні і респіраторним дистрес-синдромом. Повідомляють також про вищу перинатальну смертність, хоч і не в усіх дослідженнях. Вищий неонатальний ризик може бути зумовлений також акушерськими ускладненнями, зокрема гестаційною гіпертензією. Хоч і рідше, ніж при симптомному гіпотиреозі, аналогічні ускладнення описано і в жінок із субклінічним гіпотиреозом. Casey et al. [7], які виконали скринінг вагітних жінок до 20 тижнів вагітності, повідомляють про удвічі більшу частоту передчасних пологів у групі жінок із субклінічним гіпотиреозом. Soldin et al. [10], які порівнювали тиреоїдний статус жінок із передчасними пологами з контрольною групою жінок, які народили в термін, виявили, що серед жінок, які народили передчасно (до 32 тижнів вагітності), субклінічний гіпотиреоз траплявся утричі частіше. У недавньому проспективному рандомізованому інтервенційному дослідженні Abalovich et al. автори повідомляли про суттєве зниження частки передчасних пологів у жінок із тиреоїдними антитілами, які отримували протягом вагітності тироксин, порівняно з жінками з наявністю тиреоїдних антитіл, які не отримували такого лікування і в яких функція щитоподібної залози засвідчувала тенденцію до субклінічного гіпотиреозу із прогресуванням вагітності [6].

Нами обстежено 63 вагітних жінки, проаналізовано перебіг їх вагітності та пологів. Середній вік жінок становив 26,3 роки. Мешканок міста було 61,9% обстежених, 38,1% - проживало в сільській місцевості. Переважна більшість обстежених були домогосподарками (63,5%), робітниці складали 15,9%, студенти – 6,3%, службовці – 14,3%. Аналізуючи менструальний анамнез жінок, нами встановлено, що пізній початок менструацій мали 31,7% обстежених, своєчасно місячні розпочалися у 50,8%, в 17,5% жінок менструації розпочалися раніше 11 років. Серед обстежених регулярний менструальний цикл був у 60,3%, порушення менструального циклу визначалися у 39,7% жінок. Проведений аналіз також показав, що більшість із обстежених жінок мали ускладнений гінекологічний анамнез. Захворювання статевих органів відмічені у 80,1% осіб, штучні аборти були у 41,3%, мимовільні викидні у 11,1% жінок. Відмічений високий рівень не обстежених на інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) – 33 жінки (52,4%). Серед 30 обстежених осіб (47,6%) – 25 (83,3%) були інфікованими. Серед новонароджених на ТОRCH – інфекцію методом ПЛР обстежено 32 (50,7%) дитини, з них у 16 (50%) отримані позитивні результати.

Звертає на себе увагу висока частота екстрагенітальної патології у жінок: захворювання серцево-судинної, дихальної, ендокринної, сечовидільної, травної систем виявлені у 40 вагітних, (63,5%), що у 2,2 рази вище, ніж у жінок, які народили здорових дітей.

В групі обстежених жінок перші пологи були у 30 (47,6%) жінок, повторні – у 33 (52,4%) осіб. Дана вагітність перебігала з загрозою переривання у 15(23,8%) осіб, з анемією – у 9 (14,3%), з прееклампсією – у 2 (3,2%), з дисфункції плаценти – у 19 (30,2%) жінок. Патологію амніону відмічено у 12 (19%) осіб, причому багатоводдя діагностовано у 4(6,3%), а маловоддя – у 8 (12,7%) жінок. Своєчасно народила 51(81%) жінка, а у 12 (19%) осіб пологи були запізнілими, що в 6 разів частіше, ніж по пологовому будинку в цілому. Слід зауважити, що у 55 (87,3%) роділь пологи перебігали з ускладненнями. Необхідно відмітити високий відсоток оперативного розродження: кесарів розтин виконаний у 17 (27%) жінок, що у 1,9 рази частіше, ніж у середньому по пологовому будинку, акушерські щипці застосовані у 4 (6,3% проти 0,8%) пологах, амніотомія проведена у 12 (19%) випадках. Показаннями до амніотомії були індуковані пологи у 7 (11,1%) жінок, плоский плідний міхур у 5 (7,9%) осіб. Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод спостерігалось у 10 випадках (15,8%): передчасне – у 3, а раннє – у 7 жінок. Світлі навколоплідні води були у 47 (74%), меконіальні у – 16 (26%) осіб.

Оцінка за шкалою Апгар при народженні 1-3 бали була у 7 дітей (11,1%), 4-5 балів – у 16 (25,4%), 6-7 балів – у 40 (63,5%) осіб. Серед новонароджених дітей діагностовано: гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС у 24 (38,1%) осіб, вроджена пневмонія – у 14 (22,2%), помірна асфіксія у – 15 (23,8%), тяжка асфіксія – у 7 (11,1%), синдром дихальних розладів – у 7 (11,1%), воджені вади розвитку – у 5 (7,9%), гемолітична хвороба – у 1 (1,6%) дитини. Штучна вентиляція легень (ШВЛ) проводилась 28 (44,4%) новонародженим, дихання через маску було у 8 (12,7%), самостійне дихання – у 27 (42,9%) дітей. ШВЛ більше 7 діб проведено 5 (7,9%) дітям. У народжених з внутрішньоутробним інфікуванням ШВЛ була тривалішою і становила в середньому 5,8±1,2 днів, тоді, як при асфіксії у дітей без інфікування – 3,5±1.6 діб. Слід зауважити, що серед дітей, які народилися в стані важкої асфіксії меконіальні води відмічалися у 60 % випадків, той час як серед новонароджених з помірною асфіксією – у 18%, що у 3,3 рази рідше. При запізнілих пологах у стані важкої асфіксії народилося 4(21%) дітей, в той час як при своєчасних – 3 (6,7%) особи, тобто в 3,1 рази менше.

Висновки. Зниження частоти народження хворих дітей можливе тільки при комплексному послідовному проведенні діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, починаючи з планування сім’ї та преконцепційної підготовки.

Лікування екстрагенітальної патології, санація вогнищ хронічної інфекції у жінок до настання вагітності, своєчасне розродження та зважений підхід до оперативних методів завершення пологів дасть можливість покращити показники перинатальної захворюваності і смертності.

Література

1. Олійник В.А. Антитіла до рецептора тиреотропіну за патології щитоподібної залози / Олійник В.А., Страфун Л.С. // Ендокринологія. - 2011. - Т. 16, № 1. - С. 88-89.

2. Ольховик В.Л. Гестационный транзиторный тиреотоксикоз / В.Л. Ольховик // Междунар. мед. журнал. - 2008. - № 1. - С. 96-98.

3. Паньків В.І. Йодний дефіцит і вагітність: стан проблеми та засоби профілактики / В.І. Паньків // Здоров’я України. - 2008. - Т. 8, № 1. - 2008. - С. 10-12.

4. Пасєчко Н.В. Патологія щитоподібної залози та вагітність / Н.В. Пасєчко // Здоров’я України. - 2008. - Т. 18, № 1. - С. 69.

5. Фадеев В.B. Патология щитовидной железы и беременность / В. Фадеев, C. Перминова, Т. Назаренко [и др.] // Врач. - 2008. - № 5. - С. 11-16.

6. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, García A, Levalle O 2002 Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 12:63–68.

7. Casey B, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, Cunningham FG 2005 Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 105:239-245.

8. Dashe JS, Casey BM, Wells CE, McIntire DD, Byrd EW, Leveno KJ, Cunningham FG 2005 Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific reference ranges. Obstet Gynecol 106:753-75.

9. Panesar NS, Li CY, Rogers MS 2001 Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem 38:329-332.

10. Soldin OP, Tractenberg RE, Hollowell JG, Jonklaas J, Janicic N, Soldin SJ 2004 Trimester-specific changes in maternal thyroid hormone, TSH and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency. Thyroid 14:1084-1090.