Устюжанина Н.В., к.м.н. В.В. Скрябина

Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера, Россия

Особенности анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток акушерских стационаров II и III уровней. Возможности прогнозирования у них послеродовых гнойно-септических осложнений

Введение. Одной из актуальных проблем современного акушерства являются послеродовые ГСО, их чaстoтa составляет 2-10 %, а в группах высокого риска она может достигать 25–85 %. Запоздалая диагностика и неадекватное лечение послеродовых ГСО имеет место у 79 % родильниц. При проведении ретроспективного анализа предотвратимыми признают 83 % случаев материнской смертности, обусловленной этой патологией [1,2,3].

Цель исследования. Провести сравнительную оценку данных анамнеза, течения беременности, родов, послеродового периода и различных подходов к прогнозированию послеродовых ГСО у пациенток акушерских стационаров II и III уровней.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 100 родильниц акушерского отделения МУЗ ГКБ № 7 (акушерский стационар II уровня) и 111 - Перинатального центра ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» (акушерский стационар III уровня) после срочных самопроизвольных родов. У всех женщин проводили сбор анамнестических данных, анализировали результаты обследования.

Результаты исследования. Проведенный сравнительный анализ анамнестических данных наблюдаемых женщин показал, что большинство из них до беременности имели экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ). Соматически здоровыми были всего 10 рожениц (10,00 %) акушерского стационара II уровня и 3 (2,70 %) – III-го (р<0,05). Структура выявленных до беременности ЭГЗ в обоих лечебных учреждениях была практически одинаковой: чаще всего выявляли метаболические и обменные нарушения, представленные в основном анемиями (70 % и 68 % соответственно); на втором месте были хронические инфекционно-воспалительные заболевания – 40 и 36 % (пиелонефриты, циститы, вирусные гепатиты, заболевания ЛОР-органов); на третьем - патология сердечно-сосудистой системы 27 и 29 % соответственно (синдром вегетативной дистонии , артериальные гипертензии, варикозная болезнь).

Гинекологический анамнез у обследованных обоих стационаров был представлен преимущественно инфекционно-воспалительными процессами. Однако у пациенток акушерского стационара III уровня в анамнезе было больше указаний на перенесенные ранее урогенитальные инфекции (87,38 % относительно 52,00 % в акушерском стационаре II уровня, р<0,001). У них большая частота диагностированного ранее неспецифического вульвовагинита (37,84% относительно 2,00 %, р<0,001). Указания на выявленные хронические воспалительные гинекологические заболевания (эндометрит, сальпингит и цервицит) в целом одинаково часто (83 наблюдения - 83,00% и 96 - 86,48% соответственно, р>0,5) имели и те, и другие пациентки, но у родильниц акушерского стационара II уровня до беременности чаще диагностировали хронические эндометрит и цервицит.

Признаки урогенитальных воспалительных процессов (неспецифический вульвовагинит, бактериурию) и возбудителей инфекционно-воспалительных процессов во время беременности достоверно чаще выявляли у пациенток перинатального центра (96,40 % относительно 24,00 % в акушерском стационаре II уровня, р<0,001).

Течение анализируемой беременности было не осложненным только у 8,00 % пациенток МУЗ ГКБ № 7. Чаще прочих диагностировали осложнения, которые в большей степени связывают с инфекционно-воспалительными процессами, - признаки внутриутробного инфицирования, многоводие, плацентит, преждевременное излитие вод, угрозу прерывания (в сумме 144 случая - 144,00 % и 138 – 124,32% соответственно, р<0,5). Реже - проявления ФПН, которая так же нередко развивается на фоне хронических эндометритов (в 64,00 % и 79,28 % наблюдениях, р<0,05); еще реже – гестозы (3,00 % и 37,84 %, р<0,001). Обращали на себя внимание большая частота диагностированных угрозы прерывания беременности, гестозов и ФПН у пациенток перинатального центра и большая частота случаев выявленной внутриутробной инфекции и преждевременного излития околоплодных вод у рожениц МУЗ ГКБ № 7.

В родах у пациенток обоих лечебных учреждений одинаково часто отмечали дородовое излитие вод с длительностью безводного периода более 12 часов, а после родов почти с одинаковой частотой (2 случая - 2,00 % и 6 случаев – 5,41 %, р<0,5) описывали классические клинические симптомы послеродового эндометрита. Но пациентки перинатального центра значительно чаще нуждались в ручном обследовании полости матки по поводу дефектов последа или плотного прикрепления плаценты. Только им проводили инструментальное опорожнение полости матки в послеродовом периоде по поводу выявленных гемато-, лохиометры и остатков плацентарной ткани (13 случаев – 11,71 %, р<0,001).

При заключительном анализе всех полученных результатов обследования в послеродовом периоде еще у 6 пациенток перинатального центра выявили признаки эндометрита. У 5 - по результатам бактериологического исследования и результатам гистологического заключения, проведенного при аспирации содержимого полости матки у родильниц с гемато- и лохиометрами (обсемененность материала микроорганизмами была от 1×10⁴ до 1×10⁷ КОЕ/мл). Еще в одном случае признаки эндометрита были описаны только при гистологическом исследовании тканей эндометрия, так же полученных при инструментальном опорожнении полости матки.

Внутриутробное инфицирование было выявлено только у детей, родившихся в перинатальном центре (9,01 %) и отсутствовало у новорожденных в МУЗ ГКБ № 7.

Анализ влияния традиционно анализируемых факторов риска на развитие послеродового эндометрита показал, что для пациенток акушерских стационаров разного уровня разные факторы имеют различное значение. У пациенток акушерского стационара II уровня в целом не удалось выявить влияние отдельных факторов на развитие этого осложнения. У родильниц акушерского стационара III уровня значимыми оказались ручное обследование полости матки (ОР 12,15, р<0,01) и неспецифический вульвовагинит в анамнезе (ОР 4,64, р<0,05). Попытка использования алгоритма прогнозирования послеродовых ГСО, предложенного проф. М.С. Селиховой (2008 г.) показала достаточно высокую ее прогностическую ценность (ОР 4,26, р<0,05) именно для пациенток перинатального центра.

Выводы. 1. Пациентки акушерского стационара III уровня имеют не только высокий пренатальный риск, но и более высокий риск развития послеродовых ГСО, в т.ч. с малосимптомным течением.

2. Способствует повышению эффективности прогнозирования послеродовых ГСО у данных родильниц алгоритм прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений, разработанный проф. М.С. Селиховой (2008 г.).

Литература. 1. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек. – СПб: СпецЛит, 2005. – 459 с.

2. Кулаков В.И. Пути снижения материнской смертности/ В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, З.З. Токова // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 4. – С. 3–5.

3.Селихова М.С. К вопросу о распространенности послеродовых инфекционных осложнений / М.С. Селихова, Т.И. Костенко, А.В. Селихов // Материалы Х всероссийского форума «Мать и Дитя». – Москва, 2008. – С. 229.