Медицина/Хирургия

Мустафина Ю.Р., д.м.н. Есин В.И.

Астраханская государственная медицинская академия, Россия

Оценка состояния стенки толстой кишки под влиянием интраоперационной колоирригации и колоперфузии при обтурационной толстокишечной непроходимости

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость на протяжении многих лет остается одной из животрепещущих проблем неотложной абдоминальной хирургии. Причиной данного вида непроходимости в подавляющем большинстве случаев является опухоль левой половины толстой кишки. Колоректальный рак в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди злокачественных опухолей по частоте, а кишечная непроходимость в 20% случаев является первым клиническим симптомом при опухолевом поражении толстой кишки [1, 2]. Оказание экстренной хирургической помощи таким больным осуществляется в условиях «общехирургических» отделений дежурных больниц, где операцией выбора остается резекция толстой кишки с наложением концевой колостомы [6, 8]. Несмотря на внушительный арсенал современных диагностических и хирургических методик, результаты лечения данной категории пациентов требуют дальнейшего улучшения [7, 9]. Представляет интерес состояние стенки толстой кишки под влиянием различных мероприятий, направленных на ликвидацию непроходимости и восстановление трофики кишки [3, 5].

В клинике кафедры факультетской хирургии АГМА с 2008 года применяется метод интраоперационной колоирригации и колоперфузии, позволяющий завершить резекцию толстой кишки по поводу опухолевой непроходимости наложением первичного толсто-толстокишечного анастомоза [4]. С целью сравнительной оценки данной методики сформировано две группы пациентов с учетом ряда критериев включения и исключения. Критерий включения – наличие обтурационной декомпенсированной толстокишечной непроходимости. Распределение в группы проведено методом открытой рандомизации. Пациенты обеих групп были подвергнуты резекции толстой кишки. В основную группу вошли 67 больных. Интраоперационно в основной группе больных после пересечения проксимального конца кишки в его просвет вводили цилиндрическую втулку из полимерного материала, с резьбой и полиэтиленовым рукавом. Промывание просвета толстой кишки («колоирригацию») осуществляли 5-7 литрами изоосмолярного раствора хлорида натрия с помощью аспиратора-ирригатора АИ-2-01 «Эфа» с активной подачей раствора в просвет кишки через катетер, проведенный через аппендико- либо цекостому. Перед завершением колоирригации в последний литр перфузионного раствора добавляли 50 мл энтеросорбента «Энтеросгель» и 100 мг Метронидазола с экспозицией 5 минут. Перед извлечением катетера после эвакуации промывной жидкости в просвет кишки вводили 50 мл размороженной микроэмульсии Перфторана. Затем, не извлекая втулку, резецировали зону ее введения вместе с дистальными 5 см кишки. У 4 больных основной группы после проведения колоирригации и колоперфузии в ходе операции и анестезии возникли гемодинамические нарушения, что потребовало сокращения времени вмешательства, от формирования анастомоза было решено воздержаться, операция была завершена формированием концевой колостомы.

У остальных 63 пациентов основной группы операция была завершена формированием анастомоза однорядным атравматическим швом по запатентованной методике. В группу сравнения вошли 29 пациентов, которым была выполнена традиционная по объему операция: «обструктивная» резекция толстой кишки с формированием одноствольной колостомы без применения интраоперационных методик кишечного лаважа, сорбции и перфузии.

С целью анализа эффективности проводимых мероприятий произведена оценка состояния кишечной стенки (макроскопически, морфологически и посредством регистрации микроциркуляции). Проведена статистическая обработка полученных числовых данных с помощью пакета программ Statistica 6.0.

При сравнении групп выявлено следующее: продолжительность операции в основной группе оказалась больше на 23,2±0,8 минуты (р<0,05). Макроскопические изменения кишки после колоирригации и колосорбции выражались в изменении цвета кишки, появлении отчетливой пульсации сосудов брыжеечного края, восстановлении тонуса кишечной стенки и перистальтических движений. Микроскопически было выявлено нарастание отека слизистой оболочки, с полнокровием венул и артериол, полнокровием капилляров с разрыхлением их стенки, диапедезом эритроцитов и участками геморрагического пропитывания. Микроциркуляцию оценивали методом ЛДФ, регистрируя показатель микроциркуляции (ПМ) на этапах операции [3]. Значительное улучшение микроциркуляции в стенке кишки после колоирригации и колоперфузии выражалось в нарастании ПМ на 75%, тогда как в группе сравнения к концу операции он увеличивался лишь на 9% (р<0,05). Указанные изменения представлены на графике (рис. 1).

Рис. 1. Динамика ПМ (перф. ед.) в группах больных на этапах операции

На 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода у 4-х пациентов основной группы (у которых в ходе операции мы отказались от формирования первичного анастомоза) и 5-и больных из группы сравнения было проведено морфологическое исследование слизистой кишки (формирующей колостому). В обеих группах выявлена инфильтрация одинаковой интенсивности. У пациентов основной группы был более выражен отек подслизистого слоя, и обращало на себя внимание практически полное «разрешение» расстройств микроциркуляции: исчезновение участков с некробиотическими изменениями. Что касается изменений, имевших место к 7-м суткам послеоперационного периода, то существенных различий между группами пациентов к этому моменту нам выявить не удалось: в обеих группах отмечались умеренно выраженные проявления воспалительной реакции с минимальными признаками расстройств кровообращения.

Таким образом, интраоперационные мероприятия, проведенные в основной группе, позволили выявить достоверный «положительный» эффект в виде повышения показателя микроциркуляции в стенке толстой кишки к моменту завершения операции на 19,7±2,2 перф.ед. (на 75%; р<0,05), что в сочетании с восстановлением тонуса кишки может являться критерием в пользу формирования первичного анастомоза.

Морфологические исследования стенки толстой кишки на различных этапах операции не демонстрируют статистических различий между группами пациентов, однако, в послеоперационном периоде у больных основной группы, в отличие от группы сравнения, уже к 3-м суткам на фоне активизации сосудистой реакции отмечается разрешение некробиотических процессов.

Литература

1. Ермолов, А.С. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки / А.С. Ермолов, Э.П. Рудин, Д.Д. Оюн // Хирургия.- 2004.-№ 2.- С. 4–7.

2. Захарченко, А.А. Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком: автореф.дисс. ... канд.мед.наук / А.А. Захарченко.- СПб., 2012. – 23 с.

3. Малышев, Е.А. ЛДФ (лазерная допплеровская флоуметрия) в оценке состояния микроциркуляции у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / Е.А. Малышев, А.Б. Джаджиев // Вестн. Росс. ВМА.-2007.-№1.-С.894.

4. Патент №2371121 Рос. Федерации; Есин, В.И. Способ антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки; опубликовано 27 октября 2009 г. Бюл. 30.

5. Семенцов, К.В. Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / К.В. Семенцов. – СПб, 2010. – 36 с.

6. Шишкина, Г. А. Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью: автореф.дис. ... канд.мед.наук / Г. А. Шишкина. – СПб.,2008. – 29 с.

7. Эктов, В. Н. Интраоперационный кишечный лаваж с энтеросорбентом в лечении опухолей толстой кишки, осложненных обтурационной кишечной непроходимостью / В. Н. Эктов, Т. Е. Шамаева, А. М. Наливкин // Материалы IX Всеросс.съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С.234-235.

8. Ansalon, L. Guidelines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society / L. Ansalon, R. E. Andersson, F. Bazzoli [et all.] // World.journ. Emergency surg. - 2010.- Vol.5.- P.29-33.

9. Dudley, H.A.F. Intraoperative irrigation of the colon permit primary anastomosis / H. A. F. Dudley, A. G. Radcliffe, D. McGechan // Brit.J.Surg. – 1980.- Vol.67. - P.80-81.