Медицина / 2. Хирургия

к.м.н. Ярош А.Л., к.м.н. Солошенко А.В., к.м.н. Карпачев А.А., к.м.н. Францев С.П., к.м.н. Мишустин А.М., Власюк Ю.Ю., Битенская Е.П., Душкин А.И., Колесникова М.А.

Белгородский государственный национальный

исследовательский университет, Россия

Новые критерии оценки степени выраженности внепеченочного холестаза у больных с холедохолитиазом.

В период 2005-2012 гг на стационарном лечении на клинической базе кафедры хирургических болезней №2 Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета находились 2098 пациентов с холедохолитиазом. Исходя из поставленных в работе цели и задач, из общего числа больных с холедохолитиазом, нами избирательно были выделены следующие группы пациентов: холедохолитиаз, осложненный механической желтухой без явлений гнойного холангита и острого билиарного панкреатита – 128 больных; холедохолитиаз, осложненный механической желтухой и гнойным холангитом – 114 больных; холедохолитиаз, осложненный механической желтухой и острым билиарным панкреатитом – 127 больных.

В лечении больных с холедохолитиазом придерживались широко распространенной двухэтапной тактики: первым этапом производилась декомпрессия и санация желчных путей эндоскопическими методами, полное устранение причины нарушения проходимости желчных протоков и холангита; вторым этапом выполнялась плановая холецистэктомия, преимущественно лапароскопическим методом. Всем больным было проведено комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование по общепринятым стандартам. Аспирацию желчи для исследования проводили разработанным нами устройством «Назобилиарный катетер-дренаж» (Патент РФ № 84711). Ферментный спектр желчи определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Integra 400» после разведения физиологическим раствором в пропорции 1:1.

Нами был проведен анализ изменений основных биохимических параметров в крови и протоковой желчи больных с холедохолитиазом. Установлено, что в крови было повышено содержание общего билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз и α-амилазы. После проведенного лечения, на фоне полного купирования клиничеcкой и инструментальной симптоматики, у больных в крови все еще оставались несколько повышенными концентрации билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз (табл. 1). Это обстоятельство и натолкнуло нас на мысль о том, что традиционные биохимические параметры в крови больных с холедохолитиазом, характеризующие синдром механической желтухи, не отражают в полной мере «истинного положения дел» и не могут являться единственными достоверными критериями оценки степени выраженности внепеченочного холестаза.

Анализ основных биохимических параметров больных с холедохолитиазом в протоковой желчи показал, что к моменту выписки больных из стационара происходило достоверное снижение уровня общего белка, трансаминаз, α-амилазы, мочевины и креатинина, при значительном повышении концентрации билирубина и щелочной фосфатазы (табл. 2).

Для выявления статистически значимых различий в значениях анализируемых показателей до и после лечения нами использовался t-критерий для зависимых выборок. Установлены следующие закономерности (p<0,05): снижение параметров в крови – трансаминазы, билирубин, щелочная фосфатаза, α-амилазы; снижение параметров в протоковой желчи – общий белок, трансаминазы, α-амилазы, мочевина и креатинин; повышение параметров в протоковой желчи – билирубин и щелочная фосфатаза; однонаправленные изменения в крови и желчи – трансаминазы и α-амилаза; разнонаправленные изменения в крови и желчи – билирубин и щелочная фосфатаза.

Таблица 1

Характеристики распределения основных биохимических показателей больных с холедохолитиазом в крови

Показатель, ед.изм.	Период	Среднее значение	Стандартное отклонение	Минимум	Максимум
общий белок, г/л	до	70,0	7,0	57,2	82,0
	после	69,1	7,7	51,3	81,1
АСТ, ед/л	до	246,9	170,8	22,1	739,0
	после	78,2	59,5	15,2	217,4
АЛТ, ед/л	до	306,8	183,5	18,3	586,0
	после	133,5	114,0	20,2	384,0
щелочная фосфатаза, ед/л	до	389,0	299,1	70,2	1390,0
	после	234,0	184,7	25,6	691,0
общий билирубин, мкмоль/л	до	126,5	70,8	8,6	278,0
	после	35,4	27,1	3,7	105,9
α-амилаза, ед/л	до	387,8	696,8	6,4	2735,0
	после	80,5	64,0	14,0	376,0
мочевина ммоль/л	до	7,9	6,6	2,0	44,7
	после	6,4	3,1	0,7	13,5
креатинин мкмоль/л	до	110,5	91,5	48,8	606,8
	после	81,4	17,6	54,0	150,0
холестерин мкмоль/л	до	5,5	1,6	3,2	12,8
	после	5,5	1,7	2,5	12,4

Таблица 2

Характеристики распределения основных биохимических
показателей больных с холеохолитиазом в желчи.

Показатель	Период	Среднее значение	Стандартное отклонение	Минимум	Максимум
общий белок, г/л	до	1,3	1,5	0,1	9,4
	после	0,2	0,5	0,1	2,2
АСТ, ед/л	до	61,5	51,6	4,2	282,5
	после	16,8	28,6	0,2	163,0
АЛТ, ед/л	до	14,5	18,0	0,1	87,9
	после	3,9	4,6	0,1	26,0
щелочная фосфатаза, ед/л	до	91,0	84,7	14,4	407,3
	после	414,4	385,6	40,8	2707,2
общий билирубин, мкмоль/л	до	275,3	393,5	12,6	1816,3
	после	1001,2	471,0	196,9	2460,2
α-амилаза, ед/л	до	292,7	573,2	12,9	2769,5
	после	68,7	76,6	0,1	456,0
мочевина ммоль/л	до	4,0	3,1	0,7	17,3
	после	2,3	0,9	1,1	6,5
креатинин мкмоль/л	до	31,7	20,2	17,6	132,0
	после	18,0	0,6	15,6	19,2
холестерин мкмоль/л	до	0,4	0,5	0,1	2,5
	после	0,6	0,4	0,2	2,3

Проведенные статистические исследования изменений основных параметров биохимического спектра больных с холедохолитиазом до и после проведенного лечения выявили следующие закономерности:

1. отрицательная достоверная динамика параметров в крови – АСТ, АЛТ, общий билирубин, щелочная фосфатаза, амилаза;

2. отрицательная достоверная динамика параметров в желчи – общий белок, АСТ, АЛТ, амилаза, мочевина и креатинин;

3. положительная достоверная динамика параметров в желчи – общий билирубин и щелочная фосфатаза;

4. однонаправленные изменения в крови и желчи – АСТ, АЛТ и амилаза;

5. разнонаправленные изменения в крови и желчи – общий билирубин и щелочная фосфатаза.

Полученные нами данные о состоянии основных биохимических показателей в желчи указывают на их тесную взаимосвязь с аналогичными показателями в крови, при этом, изменения общего билирубина и ЩФ находятся в обратной зависимости. Известно, что внутрипротоковая гипертензия приводит к распространению желчи за пределы желчных капилляров в пространства Диссе, лимфатическую систему, а затем и в кровеносную. В результате этого и происходит накопление билирубина и ЩФ в крови с одновременным снижением их концентрации в желчи. При разрешении холестаза происходят обратные изменения, которые характеризуются снижением концентраций билирубина и ЩФ в крови с одновременным их накоплением в желчи.

Изменения биохимических параметров в желчи носят, по нашему мнению, не только более информативный характер, по сравнению с их изменениями в крови, но и являются более чувствительными к происходящим локальным изменениям в желчных протоках. При этом, оценка статистической значимости различий в динамике параметров биохимического спектра выявили, что в крови наиболее значимыми являются колебания АСТ, АЛТ и амилазы, в желчи – общего белка, общего билирубина, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина и холестерина.

Таким образом, полученные данные позволяют нам заключить, что динамика концентрации общего билирубина и щелочной фосфатазы в протоковой желчи больных с холедохолитиазом может являться критерием оценки степени выраженности внепеченочного холестаза и служить одним из показателей эффективности проводимого лечения.