Логинов Л.П., Борисов В.С.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ В УСЛОВИЯХ АНЕМИИ

Актуальность. Ожоги являются частой травмой мирного времени. Типичным осложнением тяжелой ожоговой болезни является развитие анемии. Причина уменьшения количества эритроцитов при термической травме имеет мультифакторный генез. Еще в середине ХХ века было доказано экспериментально, что через 3 часа после нанесения обширного ожога объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) уменьшался на 40%, в течение первых 12 часов после травмы из сосудистого русла исчезало до 12%, а в течение последующих 48 часов – до 30% исходного количества эритроцитов. В каждые последующие сутки количество эритроцитов уменьшалось примерно на 1% [Raker J.W., Rovit R.L., 1954 г.; Topley E, Jackson D.M, 1962г.]. По данным отечественных авторов, в стадии шока деструкция эритроцитов достигала 30-46%, что проявлялась выраженным гемолизом, гемоглобинурией, микроцитозом, анизоцитозом и пойкилоцитозом [Р.И. Муразян,1971г]. Внутрисосудистое нагревание крови во время травмы приводило к усиленной фрагментации эритроцитов, развивалось патологическое депонирование эритроцитов в обожженных тканях, кроме того срок жизни эритроцитов в результате воздействия на них различных факторов и продуктов биохимических сдвигов в организме обожженного значительно укорачивался. Однако анемия, завуализированная плазмопотерей, зачастую не диагносцируется на ранних этапах развития ожоговой болезни (показатели Hb, Ht и количества эритроцитов выше нормальных величин в результате сгущения крови). Если не происходит восполнение потерянных эритроцитов, то в дальнейшем анемия только прогрессирует, что обусловлено интоксикацией, угнетением эритропоэза, кровотечением из ран при перевязках, операциях. Для предупреждения анемии до XXI века специалистами, начиная с периода ожогового шока, широко применялась интенсивная гемотрансфузионная терапия (Б.А. Петров,1952; Т.Я.Арьев,1963г.; Н.И. Атясов,1972г.; Б.С. Вихриев,1981г.; С.В. Смирнов , 2008г.; Л.П. Логинов, 2008г. и многие другие). Подобная тактика позволяла в большинстве случаев удерживать показатели красной крови на нормальных цифрах. Однако, в начале XXI века, приказом №363 Минздравсоцразвития РФ от 02.11.2002г., гемотрансфузии при Нb выше 80 г/л были запрещены. В этой связи, комбустиологи вынуждены лечить тяжелообоженных в условиях существующей.

Цель работы: изучить качество хирургической помощи при тяжелых ожогах в условиях анемии.

Материалы и методы: анализу подвергнуты 2 группы больных с глубокими ожогами на площади 20% поверхности тела и более. I группу составили 35 больных, которые лечились в отделении в период 1968-1976гг. Во II группу включено 29 пациентов, лечившихся в том же отделении в период 2008-2012гг. Больные соотносимы по площади глубокого ожога и возрасту. Лечение ожоговых ран в обеих группах было идентичным и заключалось в этапном удалении нежизнеспособных тканей на перевязках и закрытие гранулирующих ран свободными кожными аутотрансплантантами. Разница состояла в характере гемотрансфузионной терапии: у больных I группы она носила интенсивный характер, вплоть до ежедневных. У пациентов II группы начиналась только при падении Нb ниже 80-90 г/л. Результаты лечения оценивались по срокам очищения ран от нежизнеспособных тканей, по срокам выполнения первой аутодермопластики, по масштабам и способам закрытия ожоговых ран.

Результаты: При анализе данных оказалось, что больным I-й группы ежесуточно переливалось крови и эритросодержащих сред в среднем 130,0 + 13,0 мл, плазмы 32,2 + 9,0 мл, а больным II группы 30,14 + 8,0 мл и 149,0 +11,0 мл соответственно, то есть, эритросодержащих сред во II группе переливалось почти в 4 раза меньше, а плазмы в 4 раза больше. Раны у больных I группы были подготовлены к первой аутодермопластике в среднем к 28 суткам (от 24 до 30 суток) с момента травмы при Нb 148 + 12,0 г/л, а у больных II группы лишь к 36 суткам (от 31 до 42 суток) при Нb -108,8 + 6,2г/л. При анализе характера хирургического лечения оказалось:

1. У больных II группы почти в 2 раза сократился масштаб операции: если в I группе более чем у 50% больных одномоментно срезалось по 1800 см² и более кожных лоскутов, то во II таких больных было всего лишь 10%.

2. Крайне редко ожоговые раны у больных II группы закрывались сплошными кожными аутотрансплантатами (у 20% больных вместо 70% у пациентов I группы), которые являются залогом получения хороших косметических и функциональных результатов лечения.

3. Совсем исключены из хирургии ожогов пересадки толстых кожных трансплантатов на функционально-активные зоны (толщиной 0,5-0,8 мм), что приводит в последующем к необходимости выполнения реконструктивно-восстановительных операций по ликвидации рубцовых контрактур.

4. Повсеместно у больных II группы, даже на функционально активные участки тела применяются сетчатые аутотрансплантанты, хотя единственным показанием для них является абсолютный дефицит донорских ресурсов.

Таким образом, анемия не только удлиняет сроки подготовки ожоговых ран к АДП, но и в значительной степени ухудшает сам процесс и результаты оперативного восстановления утраченного кожного покрова у тяжелообожженных. Поэтому мы большое значение придаем сокращению интраоперационной кровопотери. С этой целью в предоперационном периоде добиваемся умеренной гемодилюции, во время операции используем жгуты и раствор адреналина (1:10000), используем комбинированный аутодермотрансплантат, применение которого сокращает в 2 раза кровопотерю, разрабатываем способы щадящего бескровного очищения ран от нежизнеспособных тканей и варианты кожной пластики, позволяющие в 12-15 раз увеличивать площадь срезанных аутотрансплантатов.

Выводы: Активно применяя различные методы сокращения кровопотери при оперативном лечении обожженных, нельзя отказываться от гемотрансфузий в угоду современных веяний. Создание собственных рекомендаций по гемотрансфузиям у ожоговых больных позволит устранить существующие противоречия между хирургами и трансфузиологами.