Д.м.н. Чукаева И.И., д.м.н. Орлова Н.В., к.м.н. Спирякина Я.Г.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва.

Изучение влияния динамики С-реактивного белка и цитокиновой активности у больных инфарктом миокарда на исходы и прогноз заболевания.

Развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) сопровождается системной и локальной воспалительной реакцией, активность которой можно оценить по уровню острофазовых белков и цитокинов, коррелирующих с массивностью поражения [1]. Выявление дисбаланса реактантов воспаления при ОИМ и оценка возможных маркеров деструкции позволит решать вопрос об адекватности воспалительного ответа, что в конечном итоге сказывается на прогнозе заболевания [2].

Цель исследования: проанализировать особенности течения инфаркта миокарда и выявить взаимосвязь динамики воспалительных показателей с течением и исходами заболевания.

Методы: Были обследованы 80 пациентов, поступивших в отделение кардиореанимации и кардиологическое отделение 13 ГКБ г. Москвы. В основную группу включены 58 человек с Q-образующим инфарктом миокарда, поступившие в клинику не позднее 24 ч от момента развития ангинозного приступа. Диагноз «инфаркт миокарда» был поставлен на основании критериев, рекомендованных Европейским обществом кардиологов. В группу сравнения вошли 40 пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС). Группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст больных составил 66,1 лет. Критериями исключения из исследования были сопутствующие злокачественные новообразования, системные заболевания, хронические воспалительные заболевания

Осложненное течение ОИМ отмечено у 31 пациента (отек легких, недостаточность кровообращения, рецидив ОИМ, кардиогенный шок, нарушения ритма). Умерли в остром периоде 5 больных. Причинами смерти стали острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, разрыв миокарда, фибрилляция желудочков. Диагноз «инфаркт миокарда» подтвержден патологоанатомически.

Всем больным проведено: биохимический анализ крови (включая МВ КФК, тропонин), серия ЭКГ, ЭХО КГ. Всем больным производили забор венозной крови с помощью пункции v. cubitalis утром натощак на 1, 7, 14, 21-е сутки пребывания в стационаре.

СРБ (С-реактивный белок) определяли с помощью латексного экспресс-теста для определения данного белка в неразведенной сыворотке крови. Количественное измерение СРБ производили титрованием. Использовался набор реагентов для качественного и полуколичественного определения содержания С-реактивного белка в сыворотке крови методом латекс-агглютинации.

Цитокины определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа. Для исследования воспалительных процессов были выбраны цитокины, отражающие как провоспалительные (интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, интерферон (ИНФ)-γ), так и противовоспалительные звенья процесса(ИЛ-4, -10). Использовались наборы реактивов для иммуноферментного анализа цитокинов (ИНФ γ, ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10) человека фирмы «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

При повторном обследовании пациентов через 12 мес. после развития ОИМ была проведена оценка отдаленного прогноза. Оценивали количество повторных госпитализаций, повторных ОИМ, развитие и прогрессирование недостаточности кровообращения у пациентов. При летальном исходе причину смерти больных уточняли, изучая медицинскую документацию и опрашивая родственников.

У всех пациентов получено информированное согласие на исследование. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы «Microsoft Excel» и встроенного в нее «Пакета анализа».

Результаты: Уровни СРБ и цитокинов оценивали в сравнении с показателями воспалительной активности больных ИБС. Результаты госпитального мониторирования уровня СРБ у больных ОИМ продемонстрировали повышение его к концу 1-х суток ОИМ с последующим постепенным снижением к 10–14-му дню заболевания. Подобную динамику имеют провоспалительные цитокины ИНФ-γ и ИЛ-6, а также противовоспалительные цитокины ИЛ-4 и ИЛ-10. Концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-8 снижается в 1-е сутки ОИМ по сравнению с группой пациентов с ИБС, а в дальнейшем постепенно нарастает, превышая исходный уровень.

Разделив всех участвующих в исследовании пациентов на две группы — с осложненным и неосложненным течением ОИМ, — мы сравнили изменение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов (табл. 1). Отмечено значительное достоверное повышение уровней СРБ и ИЛ-6 в группе пациентов с осложненным течением. В нашем исследовании также получены данные о значительном и достоверном повышении концентраций ИНФ-γ, ИЛ-8 и противовоспалительного ИЛ-10 у больных с осложненным течением инфаркта миокарда. При осложненном ОИМ уровень ИЛ-10 на 1–14-е сутки был выше, чем при неосложненном. К 14-м суткам концентрация ИЛ-10 несколько снижается в обеих группах по сравнению с 7-ми сутками, а к 21-м суткам отмечен бурный рост концентрации этого противовоспалительного цитокина в группе больных с неосложненным течением ОИМ, в то время как при осложненном течении его концентрация продолжает снижаться.

Кроме того, получено, что при развитии осложнений максимальные концентрации СРБ, ИЛ-6 и ИЛ-10 фиксируются в среднем на неделю раньше, чем при неосложненном ОИМ, а нормализация этих показателей происходит медленнее.

При изучении динамики цитокинов у пациентов, умерших в остром периоде ОИМ, нами выявлено значительное и достоверное снижение концентраций ИНФ-γ (27,14+0,01 пг/мл) и ИЛ-6 (13,24+0,5 пг/мл) в 1 сутки ОИМ при сравнении с группой благоприятного исхода (48,72+2,84 пг/мл и107,12+3,44 пг/мл соответственно). Мы также проследили динамику цитокинов у больных, умерших или перенесших повторный ОИМ в течение года наблюдения. Выявлено повышение концентраций СРБ (30,4+1,54 мг/л и 18,2+2,27 мг/л), ИЛ-4 (17,43+2,23 пг/мл и 10,79+3,1 пг/мл), ИЛ-8 (49,25+1,9 пг/мл и 65,78+1,35 пг/мл) у этих больных с 1-х суток ОИМ в сравнении с показателями пациентов с благоприятным исходом (СРБ 11,68+1,29 мг/л, ИЛ-4 2,46+1,45 пг/мл, ИЛ-8 21,92+2,51 пг/мл). ИЛ-6 достоверно превышал значения группы с благоприятным прогнозом лишь с 7-х суток (140,2+3,16 пг/мл и 114,59+2,47 пг/мл соответственно), в 1-е же сутки его концентрация у больных, перенесших ОИМ в течение года, была достоверно меньше (58,41+2,63 пг/мл против 136,53+2,77 пг/мл). Концентрация ИНФ-γ оказалась выше у больных с ОИМ в течение года (69,15+1,54 пг/мл на 1 сутки) в сравнении с , показателями пациентов с благоприятным исходом (34,25+2,29 пг/мл) и практически в 2 раза ниже у больных, умерших в течение года, что коррелирует с нашими данными об изменении его концентрации при осложненном ОИМ и при летальном исходе в остром периоде ОИМ. Значения концентрации ИЛ-10 у пациентов, перенесших ОИМ в течение года (33,18+3,16 пг/мл в 1 сутки) достоверно превышали показатели группы с благоприятным прогнозом в течение года (1,17+1,84 пг/мл в 1 сутки).

Выводы:

1. Инфаркт миокарда сопровождается повышением уровней С-реактивного белка, а также про- и противовоспалительных цитокинов (ИНФ-γ, ИЛ-6, -8, -4, -10) начиная с 1–7-х суток заболевания с постепенным дальнейшим снижением их концентраций.

2. При осложненном инфаркте миокарда повышение уровней СРБ, ИЛ-6, ИНФ-γ, ИЛ-8 и ИЛ-10 значительнее, чем при неосложненном. При тяжелых осложнениях, приводящих к летальному исходу, концентрация ИНФ-γ и ИЛ-6, напротив, значительно меньше, чем при неосложненном инфаркте миокарда.

3. Значительное повышение концентраций СРБ, ИЛ-4, -8 при инфаркте миокарда с 1-х суток характерно для больных с неблагоприятным отдаленным исходом (повторный инфаркт миокарда, смерть). Концентрация ИЛ-6 у этих больных достоверно ниже в 1-е сутки, а с 7-х суток заболевания значительно превышает средние значения у пациентов с благоприятным исходом.

Таблица 1.

Динамика СРБ и цитокинов у больных инфарктом миокарда с осложненным и неосложненным течением заболевания.

Сутки ОИМ

СРБ мг/л

ИНФγ пг/мл

ИЛ 4 пг/мл

ИЛ 6 пг/мл

ИЛ 8 пг/мл

ИЛ 10 пг/мл

неосл n=27

осл. n=31

неосл n=27

осл. n=31

неосл n=27

осл. n=31

неосл n=27

осл. n=31

неосл n=27

осл. n=31

неосл n=27

осл. n=31

1 сут

15,43 +3,38

25,16 +3,10 *

41,91 +2,39

49,86 +2,95*

2,00 +1,93

5,50 +5,41

80,95 +4,48

109,71 +3,4**

20,28 +2,42

40,25 +2,26**

1,09 +1,79

11,82 +5,56*

7 сут

17,9 +2,4

18,64 +1,28

38,42 +2,4

90,70 +3**

4,41 +1,11

7,77 +4,9

145,99 +3,43

131,76 +3,44**

19,11 +1,97

46,06 +1,97**

1,73 +3,44

13,53 +4,98*

14 сут

4,2 +1,64

10,08+3,2*

35,84 +2,93

76,83 +2,9**

3,18 +0,44

9,04 +5,07

178,49 +2,25

118,54 +3,76**

22,62 +3,87

57,62 +2,02**

0,50 +4,43

6,05 +3,14

21 сут

2,3 +1,2

5,4 +1,5

20,5 +1,1

25,17 +1,62**

1,07 +0,12

1,96 +0,22

2,5 +0,12

63,17 +1,71**

20,84 +1,7

49,77 +0,45**

9,56 +5,65

3,4 +1,27

Контроль (n=40)

1,25+0,25

13,43+2,13

1,8+ 0,32

2,84+ 0,46

51,04+ 4,63

1,61+ 0,37

Примечание:

* - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ОИМ (p<0,05),

** - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ОИМ (p<0,001).

Литература:

1. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Евдокимов Ф.А., Пиструил И.Ш. Изучение взаимосвязи воспаления и прогноза инфаркта миокарда // Всероссийский журнал научных публикаций 2010. № 1. – стр.114-116

2. Скворцова В.И., Константинова Е.В., Шурдумова М.Х. Провоспалительные цитокины у больных с острым ишемическим инсультом и инфарктом миокарда // Неврол. вестн. 2007. Т.39. Вып.1. С.22–25.