Медицина/7. Клиническая медицина

Парахонский А.П.

Кубанский медицинский институт, Россия

Эффективность и безопасность медикаментозной

терапии ожирения

Ожирение является одним из самых распространённых хронических заболеваний в мире, что связано с изменениями структуры питания и образа жизни (в России примерно у 50% населения имеется избыточная масса тела). Лечение ожирения как задача современной медицины приобретает всё большую актуальность. От болезней, непосредственно вызванных ожирением, ежегодно констатируется большая смертность [6].

Инфаркт миокарда развивается у тучных лиц в 2 раза, а инсульт - в 3 раза чаще, чем в популяции в целом. При ожирении заболеваемость сахарным диабетом возрастает в 2-10 раз, риск послеоперационных осложнений увеличивается на 150%, смертность - на 200%, а продолжительность жизни снижается на 10-12 лет. Ожирение сопряжено также с целым рядом социально-психологических последствий и психических расстройств (тревоги и депрессии) [4].

Об ожирении говорят в том случае, если индекс массы тела (ИМТ) пациента составляет 30 кг/м² и более. Современное состояние проблемы лечения ожирения нельзя признать удовлетворительным; в то же время снижение массы тела позитивно влияет на показатели здоровья и заболеваемости у больных ожирением, на качество жизни и продолжительность жизни. Уменьшение веса у тучных лиц всего на 10% от исходного является реальной мерой профилактики развития сопутствующих ожирению заболеваний. Редукция массы тела на 1 кг сокращает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди этих больных на 44% [3].

Лекарственная терапия при ожирении направлена на восстановление адекватных пищевых поведенческих реакций, снижение усвоения нутриентов, нормализацию нарушенных метаболических процессов и носит вспомогательный характер [1,5], поскольку эффективное снижение веса возможно только в сочетании с индивидуально подобранной диетой и программой физической нагрузки.

Дисфункция моноаминергической (серотонин, норадреналин, дофамин) передачи нервного сигнала в ЦНС, лежащая в основе депрессивных и тревожных психических расстройств, играет роль и в патогенезе ожирения. Серотонин ускоряет насыщение, влияет на аппетит и выбор макронутриентов, подавляя желание потреблять углеводы и жиры; возможно, он опосредует некоторые из эффектов лептина на снижение ИМТ. Дефицит серотонина при депрессии повышает влечение к углеводам, приём которых уменьшает вегетативные симптомы депрессии, но и увеличивает ИМТ. Норадреналин двояко влияет на приём пищи. Он модулирует приём пищи, влияя на нейропептид Y и лептин. Стимуляция дофаминовых рецепторов сопровождается не только снижением объёма и числа приёмов пищи, но и прямым влиянием на расход энергии. Действие дофамина усиливает приятные ощущения от потребления вкусной пищи [7].

Препарат сибутрамин относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), и изначально разрабатывался как антидепрессант. Он проявил антидепрессивный эффект в эксперименте на животных и снижал балл депрессии у пациентов с ожирением и синдромом пищевых эксцессов. Однако его основное действие - увеличение чувства насыщения и снижение потребности в приёме пищи, ведущее к уменьшению ИМТ, которое сохраняется при длительном применении препарата. По этой причине сибутрамин является основным средством и единственным СИОЗСН, зарегистрированным для лечения ожирения [8].

По результатам клинических исследований проведен сравнительный анализ эффективности этого препарата. В исследовании приняли участие пациенты с ожирением, которым назначали сибутрамин в течение 6-ти, 12-ти и 24-х месяцев и оценивали влияние на снижение массы тела и поддержание достигнутого эффекта на фоне индивидуальной диеты и комплекса физических упражнений.

Лечение препаратом сибутрамин в течение 6-ти месяцев в дозе 10 мг/сутки пациентов в возрасте 18-65 лет с ИМТ 30-40 кг/м² в 7 клинических центрах США привело к снижению массы тела в среднем на 5,7 кг, существенному уменьшению окружности талии и бёдер, повышению уровня липопротеинов высокой плотности, снижению уровня триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, общего холестерина, базальной гликемии, а также мочевой кислоты. Из неблагоприятных побочных реакций (НПР) отмечены сухость во рту, бессонница и тенденция к повышению к повышению артериального давления, достигшие статистически значимых различий с контрольной группой, принимавшей плацебо, лишь при назначении сибутрамина в дозе 30 мг/сутки [2].

Результаты 12-ти месячного исследования, проведенного на больных с ожирением в возрасте 18-55 лет с ИМТ 30-40 кг/м² в 12 медицинских центрах Франции, показали, что абсолютное снижение веса в группе получавшей сибутрамин, составило 5,2±7,5 кг против 0,5±5,7 кг в группе плацебо. При этом потеря 5% массы тела была отмечена у 86% пациентов, 10% - у 60%, 20% - у 17%, а сохранить полученный результат в течение года удалось 75% больных. Полученные данные достоверно отличаются от показателей контрольной группы. Уменьшение окружности талии в группе, получавших сибутрамин, составило 6,0±8,0 см, а в группе плацебо 1,0±7,0 см. Редукция массы тела сопровождалась достоверным снижением уровня мочевой кислоты, триглицеридов и повышением липопротеинов высокой плотности. Лекарственно-обусловленное повышение артериального давления, зарегистрированное у небольшого числа больных, было незначительным (на 1,5±2,0 мм рт.ст.). Из других НПР редко отмечалось небольшое увеличение числа сердечных сокращений, а также склонность к задержке стула [2].

Исследование по двухгодичной программе STORM показало, что соблюдение больными программы по контролю массы тела при приёме препарата сибутрамин, позволило редуцировать её на 10% за 6 месяцев более чем у половины пациентов. Важно, что в исследовании по программе STORM лечение сибутрамином позволило поддерживать сниженный вес в течение 2-х лет и улучшить основные показатели работы сердечно-сосудистой системы. Значение полученных результатов связано ещё и с тем, что эта программа включала большое количество пациентов, пытавшихся похудеть ранее. Обычно подобный негативный опыт нивелирует эффект нового подхода в лечении ожирения.

Приведенные данные показывают, что сибутрамин, вероятно, является эффективным и безопасным лекарственным средством, позволяющим в короткие сроки добиться существенной динамики снижения массы тела у пациентов с ожирением.

Литература

1. Андреева Е.Н. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. Руководство для врачей / Под ред. И.И. Дедова и Мельниченко Г.А. - М.: Медицина, 2004. - 449 с.

2. Гинзбург М.М. Ожирение: Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. - М.: Медпрактика, 2002. - 127 с.

3. Дмитриев А.Н. Ожирение и метаболический синдром. Екатеринбург. УрГосМед, 2001. - 62 с.

4. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. - СПб, 2000. - 272 с.

5. Шляхто Е.В. Выбор медикаментозной терапии больных гипертонической болезнью с ожирением: методические рекомендации. - СПб.: СПбГМУ, 2001. - 14 с.

6. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F. et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Uverweight and Obesity // JAMA. - 2005. - Vol. 293. - P. 1861-1867.

7. Stunkard A.J., Faith M.S., Allison K.C. Depression and obesity // Biol. Psychiatry. - 2003. - № 54. - Р. 330-337.

8. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation. - Geneva, WHO. - 2000.