Органические эмоционально-личностные расстройства у комбатантов

Органические эмоционально-личностные расстройства у комбатантов

(отдалённый период боевой психической травмы)

Шадрина И.В., Дедова К.Н.

Актуальность. Конец XX и начало XI веков ознаменовались большим количеством разнообразных войн. Ситуация осложняется ещё и тем, что сегодня военные конфликты в результате деятельности экстремистских организаций перестали быть локальными. Неоспоримо, что любые военные действия, особенно современные, с использованием мощного технического сопровождения, являются психотравмирующей ситуацией. Причем, это психотравма с угрозой биологическому существованию (жизни), поэтому возникает необходимость своевременной и адекватной помощи участникам боевых действий.

В научной литературе имеется описание и детальная характеристика психических нарушений, встречающихся у комбатантов в ближайшем периоде боевой психической травмы. К ним, в первую очередь, можно отнести посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Психические нарушения у комбатантов в отдалённом периоде боевой психической травмы изучены мало. Среди них особое место занимают органические эмоционально-личностные расстройства, которые могут обусловливать сложную дезадаптацию личности (социальную, семейную и профессиональную), снижать качество ее жизни. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости своевременной профилактики и психофармакотерапевтической коррекции таких расстройств.

Известно, что системный подход является важнейшим научным принципом как теоретических построений, так и их практического приложения. Этот подход предполагает этапность становления психических нарушений, существование предварительных стадий в рамках единого патологического процесса. В современных условиях пусковым фактором такого процесса может служить угрожающая жизни ситуация боевых действий. Посттравматическое стрессовое расстройство - ПТСР (1980) как самостоятельная диагностическая категория, относится к ближайшим последствиям боевой психической травмы. Это расстройство является одним из этапов патологического процесса, который в конечном итоге может привести к формированию органических эмоционально-личностных расстройств в отдалённом периоде.

Цель исследования. Изучить психопатологические расстройства у комбатантов в отдаленном периоде боевой психической травмы.

Материалы и методы. К периоду отдаленных последствий боевой психической травмы был отнесен отрезок времени спустя пять и более лет после участия в военных действиях. Было обследовано 357 ветеранов, принимавших участие в боевых действиях, с официально зарегистрированным фактом пребывания в зоне вооруженного конфликта. Из них 55% не обнаружили признаков психических нарушений (ни клинически, ни по результатам экспериментально-психологических исследований), а у оставшихся 162 обследованных в 70% случаев были диагностированы органические эмоционально-личностные расстройства. Это подтверждает ранее высказанное утверждение о высокой распространённости таких нарушений у комбатантов в периоде отдалённых последствий боевой психической травмы.

Все обследованные с органическими эмоционально-личностными расстройствами являлись лицами мужского пола. Средний возраст составил 42,8 лет. Самая многочисленная возрастная категория, включавшая 24% наблюдений, была в возрасте от 40 до 45 лет. Длительность несения военной службы в зоне вооружённого конфликта свыше одного года имела место у 43%; от 3 месяцев до полугода - у 33%; до 3-х месяцев - у 15%; от полугода до года - у 9%.

Этиология любого органического психического расстройства предполагает развитие психических нарушений, обусловленных предшествовавшим церебральным повреждением. Последнее может быть как первичным, вызванным непосредственным поражением ткани головного мозга, так и вторичным, сформировавшимся под влиянием системных заболеваний организма. При этом широко известен тот факт, что наиболее уязвимо кровоснабжение медиабазальных областей головного мозга и, в первую очередь, лимбической системы - области, ответственной за эмоциональные реакции. Даже минимальные изменения перфузии в этой зоне могут привести к значительным эмоциональным нарушениям.

Выявленные эмоционально-личностные изменения у участников боевых действий были обусловлены несколькими факторами, повреждающими головной мозг. Так, контузии, полученные во время прохождения воинской службы в «горячей» точке, были зарегистрированы у 70%, при этом только у каждого пятого из них она была подтверждена документально. Черепно-мозговые травмы, в анамнезе, выявлены у 65%, среди них неоднократные - у 27%. Функциональные нарушения в нервной ткани, связанные с хроническими дисциркуляторными (гипоксическими) явлениями, были обнаружены у 54%. Токсическое поражение нейронов головного мозга алкоголем было зарегистрировано у 45%. При этом злоупотребление алкоголем выявлено в 12% случаев, клиника первой стадии алкоголизма была диагностирована у 16%, клиника второй стадии – у 15%, клиника третьей стадии - у 2%. Повреждение центральной нервной системы могут вызывать и другие психоактивные вещества (ПАВ). У обследованных комбатантов выявлено злоупотребление следующими ПАВ: препаратами конопли – 27%, седативными и снотворными веществами - 6%, психостимуляторами, включая кофеин, - 6%, опиатами - 2%, сочетанная зависимость была обнаружена в 10% случаев.

Кроме этого, действие повреждающих факторов чаще вызывало декомпенсацию функциональных процессов в ЦНС в связи с её истощенностью, функциональной перегруженностью и уязвимостью, или скомпроментированностью. У обследованных истощение ЦНС было связано с хроническим действием психогенных и соматогенных астенизирующих факторов; уязвимость ЦНС была обусловлена фактором резидуальной органической церебральной недостаточности. Причем, в рамках исследования была составлена специальная анкета, направленная на выявление клинических проявлений данной патологии и установление возможных этиологических факторов, способных с высокой долей вероятности привести к формированию резидуально-органического психосиндрома (РОПС).

Возникновение на базе негрубого органического диффузного повреждения головного мозга функциональных нарушений в его деятельности, фиксировалось с помощью 16-канального монополярного ЭЭГ обследования. Известно, что индивидуальный рисунок ЭЭГ каждого человека с характерным зональным и частотным распределением физиологических ритмов определяется функционированием модулирующей системы мозга, показатели которой не должны выходить за рамки известных нормальных (среднестатистических) значений. Дисгармония в работе этой системы свидетельствует либо о недостаточности, либо о гиперфункции отдельных анатомических образований, являющихся нейроанатомическими субстратами важнейших психических функций, в первую очередь эмоционально-волевых.

ЭЭГ-обследование ветеранов выявило в 100% наличие у них изменений в работе модулирующей системы мозга. Анализ ЭЭГ позволил выделить 3 группы характерных изменений. Первая группа изменений на ЭЭГ обнаружена у 22% обследованных. При этом было обнаружено усиление десинхронизационных процессов: снижение амплитуды альфа-ритма в затылочной проекции, нарушение зонального распределения альфа-ритма - преобладание его амплитуды в лобных долях, а не в затылочных отделах, как происходит в норме, нарушение восстановления альфа-ритма после фотостимуляии, отсутствие ресинхронизации после повторного закрывания глаз. Наиболее низкие значения коэффициента автокорреляции в этой группе также свидетельствовали о превалировании процессов десинхронизации в ЦНС. Когерентность (степень упорядоченности) в данной группе была минимальной. Вторая группа изменений у 24% характеризовалась тем, что на ЭЭГ отмечались средние и высокие значения амплитуды альфа-ритма в затылочной проекции, нормальное зональное распределение альфа-ритма - преобладание его амплитуды в затылочных долях. Показатели автокорреляции, по сравнению с первой группой, были изменены противоположным образом – регистрировались средние и высокие значения коэффициента автокорреляции. Когерентность была максимальной. Таким образом, во второй группе были сильны синхронизирующие структуры ЦНС. Третья группа изменений, у остальных 54% пациентов, имела промежуточные между первыми двумя группами значения, укладывающиеся в категорию пограничных функциональных нарушений деятельности головного мозга.

Результаты исследования. Психопатологические явления, обнаруженные в клинической картине у ветеранов, соответствовали диагностическим критериям следующих рубрик МКБ 10: посткоммоционный синдром, или органическое непсихотическое мозговое нарушение (F07.2); органическое личностное расстройство по возбудимому типу (F07.0); органическое астеническое расстройство (F06.6); органическое тревожное расстройство (F06.4); органическое непсихотическое депрессивное расстройство (F06.2).

Посткоммоционный синдром, или органическое непсихотическое мозговое нарушение (24%). В клинической картине при этом превалировали жалобы на головные боли, головокружение, диссомнические нарушения, снижение толерантности к алкоголю, стрессу, физическим нагрузкам. Обнаруживалась также эмоциональная нестабильность, подавленность, социальная, профессиональная и семейная дезадаптация. Большая часть пациентов этой группы находилась в возрастной категории от 41 до 50 лет (48%). При этом 52% пребывали в районе боевых действий свыше 12 месяцев. Этиологические факторы повреждения ЦНС, по частоте их встречаемости, распределились в следующем порядке: контузии у 89%, в том числе неоднократные у 30%; ЧМТ у 70%, в том числе неоднократные у 30%; злоупотребление психоактивными веществами у 63%; заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь у 44%; злоупотребление алкоголем у 52%. Сочетанное воздействие двух и более повреждающих факторов выявлено у 89%. По результатам катамнеза обследованных этой группы выяснилось, что сразу после демобилизации клинические проявления ПТСР наблюдались у 96%. При этом тяжёлая степень ПТСР сформировалась у 50%. Психотические симптомы в структуре ПТСР наблюдались у 81%; доминировала дисфорическая форма (69%) с преобладанием симптомов гипервозбудимости. Признаки изменённой конституции (резидуально-органический психосиндром) в перинатальном анамнезе были зарегистрированы у 63%. Результаты экспериментально-психологического исследования этих пациентов свидетельствовали о преобладании личностной тревожности над реактивной, инровертированности и нейротизма, тенденции к психопатизации.

Органическое расстройство личности (21%). В его клинической картине доминировали симптомы эмоциональной неуравновешенности, возбудимости, аффективные разряды с нанесением самоповреждений или разрушением окружающих предметов, склонность к совершению асоциальных поступков, проявлению агрессии к окружающим. В рассматриваемой группе доминировали лица старше 40 лет (70%). Средняя продолжительность пребывания в районе боевых действий превышала 12 месяцев у 52%. Повреждающие ЦНС факторы распределились в следующем порядке: контузии у 70%, в том числе неоднократные у 13%; ЧМТ у 70%, в том числе неоднократные у 26%; заболевания сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь у 39%; злоупотребление алкоголем у 52%; злоупотребление психоактивными веществами у 48%. Сочетанное воздействие двух и более повреждающих факторов выявлено у 74%. В катамнезе пациентов этой группы сразу после демобилизации клинические проявления ПТСР наблюдались у 91%. При этом чаще развивалась умеренная степень расстройства (55%). В структуре ПТСР доминировали невротические симптомы (86%). Дисфорическая форма с преобладанием симптомов гипервозбудимости имела место у 59%. Признаки изменённой конституции (резидуально-органический психосиндром) были зарегистрированы у 78%. Результаты экспериментально-психологического исследования свидетельствовали о низких уровнях реактивной и личностной тревожности, умеренных показателях интроверсии и нейротизма, выраженной психопатизации.

Самой многочисленной оказалась группа с органическим астеническим расстройством (30%). Клиническая картина была представлена жалобами на повышенную утомляемость, непереносимость физических и интеллектуальных нагрузок, эмоциональную лабильность, несдержанность, метеочувствительность, диссомнические нарушения. Наиболее встречаемая возрастная категория в этой группе была от 41 до 50 лет (55%). Средняя продолжительность пребывания в районе боевых действий превышала 12 месяцев у 64%. Факторы, обусловившие повреждения ЦНС, распределились в следующем порядке: контузии у 70%, в том числе неоднократные у 15%; ЧМТ у 55%, в том числе неоднократные у 24%; заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь у 64%; злоупотребление психоактивными веществами у 55% и злоупотребление алкоголем у 37%. Сочетанное воздействие двух и более повреждающих факторов выявлено у 67%. В катамнезе обследованных этой группы сразу после демобилизации клинические проявления ПТСР наблюдались в 68%; чаще встречалась умеренная и лёгкая степень этого расстройства (42% и 21% соответственно). Психотические симптомы в структуре ПТСР выявлены у 53%, при этом доминировала тревожная форма с преобладанием группы симптомов интрузии и избегания (47%). Признаки изменённой конституции (резидуально-органический психосиндром) были зарегистрированы у 61%. Результаты экспериментально-психологического исследования свидетельствовали об умеренной реактивной и личностной тревожности, средних показателях интроверсии и нейротизма, тенденции к психопатизации и невротизации.

Органическое тревожное расстройство (19%). Клиническая картина была представлена жалобами на различные сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, дыхательные и вегето-висцеральные симптомы, предчувствие неясной опасности, тремор, диссомнические расстройства. Преобладала возрастная категория от 31 до 40 лет (67%). Средняя продолжительность пребывания в районе боевых действий не превышала 6 месяцев у 48% обследованных. Причины повреждения ЦНС распределились в следующем порядке: контузии имели 52%, которые являлись исключительно однократными; ЧМТ - 76%, в том числе неоднократные - 33%; заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь - 33%; злоупотребление алкоголем - 43%; злоупотребление психоактивными веществами - 43%. Сочетанное воздействие двух и более повреждающих факторов выявлено у 82%. В катамнезе пациентов этой группы сразу после демобилизации клинические проявления ПТСР наблюдались в 90%. Чаще имела место умеренная степень расстройства (59%). В структуре ПТСР доминировали невротические симптомы (68%) и тревожная форма с преобладанием группы симптомов интрузии (95%). Признаки изменённой конституции (резидуально-органический психосиндром) были зарегистрированы у 81%. Результаты экспериментально-психологического исследования говорили о высоком уровне личностной тревожности, высоком показателе нейротизма, выраженной невротизации.

Органическое непсихотическое депрессивное расстройство (7%). Клиническая картина расстройства складывалась из аффективных, ассоциативных, диссомнических, соматических и вегетативных нарушений. Все лица в этой группе были старше 40 лет. Средняя продолжительность пребывания в районе боевых действий составляла до трех месяцев. Причины повреждения ЦНС были распределены в следующем порядке: неоднократные контузии у 100%, ЧМТ у 100%, злоупотребление алкоголем у 25%, злоупотребление психоактивными веществами у 50%. Заболевания сердечно-сосудистой системы зарегистрированы не были. Сочетанное воздействие двух и более повреждающих факторов выявлено у 100%. В катамнезе пациентов этой группы сразу после демобилизации клинические проявления ПТСР наблюдались в 75%. Чаще имела место умеренная степень расстройства (50%). В структуре ПТСР доминировали невротические симптомы (75%) и апатическая форма с преобладанием группы симптомов избегания (100%). Признаки изменённой конституции (резидуально-органический психосиндром) были зарегистрированы у 50%. Результаты экспериментально-психологического исследования свидетельствовали о низкой реактивной и личностной тревожности, тенденции к интроверсии и повышению нейротизма, невротизации.

Проведенное исследование и практический опыт работы в госпитале продемонстрировали эффективность лекарственных препаратов группы нормотимиков в качестве патогенетической терапии психоорганических расстройств. Кроме них, для смягчения психоорганических проявлений, также использовались ноотропные и сосудистые препараты, или комбинированные лекарственные средства. Транквилизаторы бензодиазепинового ряда позволяли устранить диссомнические расстройства и нейровегетативную нестабильность. Нейролептики, даже «мягкие», в терапии органических эмоционально-личностных расстройств оказались неприемлемы в силу развивающихся, на фоне их приёма, нейролептических осложнений. Необходимо отметить, что антидепрессанты самой популярной на сегодняшний день группы СИОЗС, продемонстрировали меньшую терапевтическую эффективность при лечении органического тревожного расстройства по сравнению с нормотимиками.

Таким образом, психопатологические изменения, наблюдаемые в клинической картине у участников военных действий в отдалённом периоде боевой психической травмы, представляют собой актуальную научную и социальную проблему. Эти нарушения, оставленные без своевременной и адекватной психофармакотерапевтической коррекции, способны снижать качество жизни ветеранов, вызывать их семейную, профессиональную и социальную дезадаптацию.