Медицина/4. Терапия

Яковенко М.Я., Россихин В.В., Ковтун Н.В. , Запопадная Л.В.

 

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ: СОСТОЯНИЕ ВОДНОГО И СОЛЕВОГО ОБМЕНА

 

Раннее снижение осмотической плотности мочи при­знается важным дифференциально-диагностическим признаком хрони­ческого пиелонефрита (ХП). По мнению    Kousanpouer Е [1], Ю. Д. Шульги и Л. П. Белинской [2], развивающаяся полиурия приводит к обезвоживанию и гипоосмии Однако при хроническом гломерулонефрите с про­грессирующим нарушением концентра­ционной функции почек такой картины не наблюдается.

Целью исследования было изучение функции осмотического концентрирова­ния и разведения мочи, а также со­стояния натрийуреза с количественной оценкой всех показателей у больных ХП. Полученные данные явились осно­ванием для рекомендации оптимальных водного и солевого режимов.

Обследовано 150 больных двусторон­ним ХП в ла­тентной фазе воспалительного процесса. Больные были распределены на группы в зависимости от характера заболевания (первичный или вторичный), сте­пени тяжести воспалительного процес­са, явлений нормо- или гипертензии. Для характеристики ХП как нозологической единицы мы подбирали больных с I — II ста­дией [3] заболевания без явлений хрони­ческой почечной недостаточности (ХПН). Клубочковая фильтрация (КФ) у больных в наиболее тяжелом состоя­нии была не ниже 75 мл/мин. У 90 об­следованных диагностирован первич­ный ХП, у 52 — вторичный при наличии нефролитиаза (у 2/3 больных камни были двусто­ронними). 8 больных обследованы по поводу ХП единственной поч­ки. У 6 из них вторая почка была удалена по поводу калькулезного пио­нефроза или острого гнойного пиело­нефрита 5—10 лет назад. У 2 боль­ных наблюдали рецидивные камни един­ственной почки, у 1 больного была врожденная аплазия почки. Женщин было 127, мужчин — 23. Среди больных первичным ХП женщины составили 93,5 %, муж­чины — 6,5 %, при вторичном ХП — соответственно 64 и 36 %. У 30,2 % больных первичным ХП и у 31 % больных вторич­ным отмечалось повышение АД: систолического — от 200 до 150 мм рт. ст., диастолического  —  от   120 до   100  мм  рт.  ст.

Осморегулирующую функцию почек и состояние натрийуреза исследовали при обычном водном режиме и в условиях функциональных нагрузок — стандарт­ной водной депривации и гипергидра­тации.

Полученные данные подтвердили факт раннего снижения функции осмо­тического концентрирования мочи у больных ХП. Уже на ранних стадиях заболевания выявляли снижение осмотической кон­центрации мочи и концентрационного коэффициента, происходящее за счет снижения как реабсорбции осмотически свободной воды, так и экскреции осмо­тически активных веществ. При прогрессировании заболевания эти изме­нения становились более выраженными и не зависели от нормо- или гипертензии.

Выявле­на умеренная тенденция к увеличе­нию суточного диуреза при II ста­дии         воспалительного         процесса (1,33 мл/мин; в контроле 1,18 мл/мин). У больных ХП с гипертензией величи­на суточного диуреза не отличалась от показателей у здоровых. Снижение осмолярной плотности мочи при отсут­ствии полиурии происходило за счет низкой экскреции осмотически актив­ных веществ. Уменьшение экскреции отмечалось как при исследовании суточ­ной мочи у больных на обычном вод­ном режиме, так и в пробах с вод­ной  депривацией  и  гипергидратацией.

Состояние функции разведения мочи при водной нагрузке 20 мл на 1 кг массы тела у больных ХП характеризовалось было сле­дующими. В фазу макси­мального диуреза осмотическая кон­центрация мочи понижалась до вели­чины в контроле, т. е. почки сохра­няли способность разводить мочу до низкой плотности. Основным критерием, непосред­ственно характеризующим водовыделительную функцию почек и противодей­ствующим гипергидратации, является выделение осмотически свободной во­ды. Количество осмотически свободной воды на фоне водной нагрузки ока­залась достоверно пониженным во всех группах больных, что определило низ­кий минутный диурез. Наиболее низкими были показатели при II стадии процесса и при наличии гипертензии. У отдельных больных в ответ на ги­пергидратацию наблюдалась парадок­сальная реакция, когда в течение 4 ч после водной нагрузки диурез был ми­нимальным, что сопрягалось с ухудшением субъ­ективного состояния больных.

Отмечена прямая зависимость изменения показателей осмотического разведения мочи от величины КФ и ее динамики при водном диурезе. Так, у здоровых на фоне гипергидратации наблюдалось по­вышение клубочковой фильтрации, обеспечивающее выведение водной на­грузки. У больных ХП, особенно при II стадии про­цесса и при наличии гипертензии, ги­пергидратация не сопровождалась за­кономерным повышением КФ, а минутный диурез в фа­зу максимального выделения мочи был низким.

Содержание натрия в плазме крови оставалось достаточно стабильным на фоне различных водных режимов и не отличалось от показателей в контро­ле. Содержание натрия в эритроцитах имело тенденцию к увеличению у боль­ных с гипертензией. Минутная экскре­ция натрия была достоверно понижен­ной при II стадии процесса и у боль­ных с гипертензией. При этом отно­сительная реабсорбция натрия не отли­чалась от показателей здоровых. Сни­жение минутной экскреции натрия в основном зависело от уменьшения его фильтрационного заряда.

Полученные данные позволяют нам возразить против положения о потере натрия почками и истощении натриевых депо в организме при хроническом пиелонефрите. Это подтверждается тен­денцией к увеличению содержания нат­рия в эритроцитах у больных с ги­пертензией или при склонности к ней.   В   физиологическом аспекте осморегулирующая функция почек тесно связана с почеч­ным кровообращением. Изучение ренальной гемодинамики при хроническом пиелонефрите позво­лило нам уточнить и объяснить ряд изменений функции концентрирования и разведения мочи, отмеченных выше.  Установлено, что эффективный почеч­ный кровоток понижается достаточно рано, уже при I стадии заболева­ния. Степень этого снижения опреде­лялась тяжестью воспалительного про­цесса и не зависела от наличия нормо- или гипертензии. При пониженном по­чечном кровотоке в группах обследо­ванных с нормальным АД наблюдалось увеличение фильтрационной фракции, клубочковая фильтрация длительное время сохранялась на достаточном уровне. У боль­ных с повышенным АД фильтрационная фракция не увеличивалась и снижение эффектив­ного почечного кровотока сопровожда­лось более ранним уменьшением КФ. По данным ли­тературы, величина фильтрационной фракции является показателем сохранности ауторегуляторных почечных меха­низмов  [4]. Сравнительный анализ состояния осморегулирующей функции почек, КФ и эффективного почечного кровотока в различных группах обследованных показал, что одной из главных причин нарушения функ­ции разведения мочи у больных яви­лось отсутствие закономерного повы­шения КФ на фо­не гипергидратации, что определило низкую загрузку разводящего нефрона канальцевой жидкостью. Особенно от­четливо это наблюдалось при II ста­дии воспалительного процесса и при наличии гипертензии. Одновременно у этих больных установлено достоверное снижение эффективного почечного кро­вотока.

Таким образом, комплексное исследо­вание осморегулирующей функции по­чек, состояния натрийуреза и ренальной гемодинамики при хроническом пиелонефрите позволяет заключить, что при отсутствии явлений ХПН факт полиурии не подтверждается. Установлено уме­ренное увеличение суточного диуреза при II стадии воспалительного про­цесса. У больных с гипертензией суточное выделение мочи не отличается от такового у здоровых. На ранних ста­диях заболевания нарушается функция разведения мочи. Больные не могут адекватно реагировать на большую вод­ную нагрузку. Одной из возможных причин такого нарушения водовыделительной функции почек является сни­жение почечного кровотока, не обеспе­чивающего должного повышения КФ в момент гипер­гидратации. Степень нарушения функ­ции разведения определяется тяжестью воспалительного процесса. Одновре­менно выявлена тенденция к задержке осмотически активных веществ и нат­рия, особенно у больных со склонностью к   гипертензии    или   с   ее   наличием.

Проведенное исследование позволяет определить следующие принципы оп­тимального водного и солевого режи­ма у больных ХП: водный режим должен включать достаточное суточное потребление жид­кости, но с постепенным, дробным приемом ее без больших одномомент­ных водных нагрузок. Это положение необходимо учитывать и при парентеральном введении жидкости. Рацио­нальность такого подхода подтвер­ждается клиническими наблюдениями М. А. Скоробогатова [5] за более выраженным диуретическим эффектом минеральной воды «Нафтуся» при приеме ее дробно. У больных со склонностью к гипертензии или с ее наличием ра­ционально умеренное ограничение по­требления поваренной соли.

ЛИТЕРАТУРА

 

   1.   Kousanpouer Е.  Renal  Physiology Principles and   Functions.   An   Integrated   Analysis   of Renal-Body Fluid Regulating Systems. Phila­delphia, 1996.

   2.   Шульга Ю. Д., Белинская Л. П. Пиелонефрит и тубулярные синдромы. Киев, 1979.

   3.  Лопаткин    Н.    А.—     В    кн.:    Всесоюзный съезд  нефрологов.   1-й.   Материалы.  Минск, 1974, с. 251—253.

   4.  Амбурже Ж-, Рише Г., Кроение Ж., Функ-Брентанож. Почечная недостаточность: Пер. с франц. М.,  1965.

   5.   Скоробогатов М. А.— В кн.: Бальнеологиче­ские факторы и вопросы санаторно-курортно­го лечения на курорте Трускавец. Трускавец, 1989, с. 81—82.