Медицина/7. Клиническая медицина

Шелудченко Н.К., Россихин В.В., Пархоменко К.Ю., Павлюк В.Н.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ОВАРИКОВАРИКОЦЕЛЕ  КАК ПРОБЛЕМА РЕПРОДУКТОЛОГИИ

 

Одной из проблем репродуктологии является овариковарикоцеле, представляющее несомненный интерес для гинекологов и урологов. Это объясняется тем, что по аналогии с механизмом возникновения варикоцеле у мужчин стенотическое поражение почечных вен у женщин может привести к нарушению венозной почечно-яичниковой гемодинамики и развитию варикозного расширения вен яичников — овариковарикоцеле. Хронический застой крови в яичниках при этом становится, по-видимому, причинным фактором дисфункции женских половых желез, проявля­ющейся дисменореей и, возможно, бесплодием (Langeron, 1983, Н.А. Лопаткина, Г.Г. Бочоришвили, 1984).

Необходимо отметить, что проблемой варикоцеле у женщин начали заниматься еще в XIX веке. Так, в 1854 г. Richet  впервые описал варикозное расширение вен яичникового сплетения. Будучи патологоанатомом он при вскрытии случайно находил у ряда женщин варикозное расширение маточных и овариальных вен. Проведенные позже клинико-анатомические параллели показали, что при этом наблюдались нарушение менструального цикла и в ортостазе с обеих сторон матки прощупывались опухолевидные образования, быстро исчезающие при пальпации лежа.

Мы обследовали 111 женщин в урологических и гинекологических отделениях. У 55 из них был диагностирован нефроптоз (левосторонний — у 16, двусторонний с гастроспланхноптозом —у 39), дисменорея была у73 больных, склерокистоз яичников — у 25, бесплодие неясного генеза — у 21 женщины.

Комплекс обследования, наряду с рутинными методами (клинические анализы крови и мочи, суточная протеинурия, экскреторная урография), включал УЗИ, повокационный прогестероноый тест, а также измерение базальной температуры .

Овариковарикоцеле диагностировано у 54 больных. Нами установлено два варианта овариковарикоцеле: 1) нисходящий (34 больная) — ретроградный венозный сброс происходит по расширенной гонадной вене вследствие почечной венной гипертензии. При этом варианте механизм варикоцеле раньше всего возникает поражение венозной системы яичника, чаще левого, что связано с особенностями ангиоархитектоники, а затем — матки и влагалища; 2) восходящий (20 больных), возникновение которого обусловлено различными акушерскими и гинекологическими забо­леваниям. Обильное кровоснабжение органов гениталий свидетельствует о развитости венозной сети. Следует полагать, что беременность, роды, особенно тяжелые, с травмированном родовых путей, быстрые роды большим плодом, аборты с инфицированием при этом, аднексит вызывают морфологические сосудистые и гормональные нарушения.

Описанные выше варианты становления варикоцеле овариальных вен объясняют различные клинические проявления болезни. При 1-м варианте первоначально преобладают признаки почечного заболевания с мочевым синдромом (протеинурия, гематурия), затем к ним присоединяются гинекологические проявления; при 2-м варианте на передний план вы­ступают гинекологические и репродуктивные отклонения, а урологические симптомы появляются позже.

Независимо от генеза овариковарикоцеле наиболее частым признаком заболевания являлась боль в подвздошной области (51 больных), иррадиирующая в гипогастрий (5 больных), поясницу (21 больных) и контралатеральную подвздошную ямку (10 больных) . У 7 больных боль

очаге ее возникновения всегда преобладала. У 4 больных боль иррадиировала в копчик, у 3— в крестец и у 1 пациентки — в бедро. Боль усиливалась при ходьбе и другой нагрузке у 21 больной. В 4 случаях у больных с выраженным варикозным расширением в гроздьевидном сплетении боль в положении лежа усиливалась в связи с увеличением венозного застоя в малом тазу. Интенсивность болей была непостоянной. У 3 больных наблюдались безболевые периоды, не связанные с каким-либо лечением, хотя полностью боли не исчезали. У 24 больных боль усиливалась за 2—3 дня до наступления менструации и резко обострялась с ее началом, обусловливая временную нетрудоспособность.

Менструация у 41 больной была по типу олигоменореи. У 8 больных отмечались метроррагии. 27 больных жаловались на постоянное отделяемое из влагалища. Отделяемое может быть как гидрорейного типа, так и мукозного характера. У 9 больных наблюдались эрозии шейки матки, пролежни влагалища и изменения рН среды. Причиной этого мы считаем гиперсекрецию вследствие отека шейки из-за венозного полнокровия.

При пальпации живота половые органы были практически безболезненны. При биманульной пальпации у 37 больных с нормальными размерами половых органов возникала сильная боль из-за смещения шейки матки в сторону (болезненная ретроверсия). При вдавливании шейки матки вовнутрь также возникала боль,” хотя и менее интенсивная, вследствие натяжения параметрия с обеих сторон. Такая ги­пермобильность шейки очень характерна для данного заболевания, создается даже впечатление, что шейка соединяется с маткой как бы “суставом”. Такая болезненная ретроверсия — следствие растяжения и натяжения параметрия. Сказанное выше и явилось причиной диспаренунии и болезненного полового сношения, которые наблюдались у 30 женщин

УЗИ матки и придатков (выполнено всем 54 пациенткам) выявило у 22 женщин найдены кисты небольших размеров, ретроверсию матки и ее шейки с выраженными синехиями с прилежащими тканями (26 чел.).

Размеры яичников были увеличены у 44 пациенток, капсула их утолщена,

с выраженными воспалительными изменениями. 23 больные жаловались на дизурический синдром. Цистоскопически при этом отмечалось усиление сосудистого рисунка в треугольнике Льето. Микроскопическая картина осадка и бактериологический анализ мочи были редко изменены.

Застой в венах матки и яичников обусловил развитие реактивного эндометрита (10 больных) и аднексита (22 больных). 36 женщин были бесплодны.

Стертость        клинико-лабораторной симптоматики, сочетание нефроптоза, ротации почки с жалобами гинекологического характера, а также наличие анамнестических указаний на патологию беременности и родов, на воспалительные заболевания органов женской половой сферы позволили заподозрить нарушение венозного оттока из почек и органов малого   таза.   Это   потребовало   проведения   провокационного прогестеронового теста, выявившем при контрольном УЗИ резкое полнокровие вен таза, особенно в зоне левого яичника.

Таким образом, только комплексное обследование указанных больных с обязательным применением УЗ сосудистых исследований и прогестероновой провокации позволило достоверно подтвердить наличие двух основных вариантов возникновения овариковарикоцеле. Естественно, такие    разнообразные    механизмы    диктуют    необходимость дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики. В преобладающем большинстве случаев эффективным может быть только хирургическое вмешательство  (например,  нефропексия,  операция Иваниссевича, эндоваскулярная склеротерапия гонадной вены, сосудистый анастомоз, уретеролиз, утеропластика, подшивание и укрепление связочного   аппарата матки). Консервативная терапия должна строиться с учетом индивидуального гормонального фона.

Полученные данные являются расширяют воззрения на патобиоз овариковарикоцеле, последствием которого может быть ряд заболеваний женского организма, причем одним из наиболее важных среди них является бесплодие, представляющее собой социальную проблему. С другой стороны, овариковарикокоцеле может быть осложнением не­которых заболеваний женских гениталий и приводить в последующем к нарушениям менструального цикла, бесплодию и затруднять лечение этих заболеваний.

При этом целесообразно дальнейшее изучение овариковарикоцеле комплексными методами с целью разработки классификации заболевания и выбора патогенетически обоснованного лечения. Все это может снизить число инфертильных женщин, а диспансерное наблюдение девушек в пубертатном периоде — уменьшить число бесплодных браков.